ЭТН-123

Осложнения со стороны органов дыхания.

Нарушения
функции дыхания во время наркоза могут
быть вызваны нарушением проходимости
дыхательных путей и угнетением регуляции
дыхания.

Наиболее
часто встречаются осложнения обусловленные
первой причиной.

Причины
нарушения проходимости дыхательных
путей:

• Западение
  языка;

• Ларингоспазм;

• Гортанный
  стридор;

• Бронхоспазм;

• Обструкция
  дыхательных путей.

Западение
языка.
Возникает при проведении внутривенного
и масочного наркоза. Возможно развитие
этого осложнения в посленаркозном
периоде. Западение языка происходит
обычно при глубоком наркозе, т. е. при
достижении 3-го уровня хирургической
стадии. В результате исчезновения тонуса
мышц, удерживающих его в нормальном
положении, язык закрывает вход в гортань
и препятствует прохождению газа в
дыхательные пути. Профилактика этого
осложнения заключается в своевременном
восстановлении проходимости дыхательных
путей, применении воздуховодов и в
правильном удержании челюсти.

Ларингоспазм
и гортанный стридор.
Стридор обусловлен частичным смыканием
голосовых связок, а ларингоспазм — это
полное их смыкание. В результате этих
осложнений нарушается свободная
проходимость дыхательных путей. Причинами
возникновения ларингоспазма и гортанного
стридора являются раздражение слизистой
оболочки верхних дыхательных путей
анестетиком, рвотными массами, инородными
телами. Возможно, их рефлекторное
развитие если наркоз проводится
поверхностно при выполнении травматических
этапов. Даже разрез кожи при неадекватной
анестезии может вызвать ларингоспазм.
Профилактика.
1) проведение премедекаци (атропин,
промедол, антигистаминные препараты);
2) ингаляция кислорода перед вводным
наркозом; 3) постепенное увеличение
концентрации ингаляционного анестетика;
4) углубление наркоза во время наиболее
травматичных этапов. Лечение:
1) увеличивают содержание кислорода во
вдыхаемой смеси; 2) уменьшают концентрацию
ингаляционного анестетика; 3) внутривенно
вводят 0, 5 мл 0, 1 % раствора атропина и
1мл 1 % раствора промедола. 4) вводят
миорелаксанты и проводят интубацию,
при невозможности выполняют трахеостомию.

Бронхоспазм
— это резкое
сужение бронхиол. В результате развивается
острая эмфизема. При бронхоспазме в
легкие даже принудительно невозможно
ввести кислород. Причины и профилактические
мероприятия те же, что и при ларингоспазме.

Лечение.
Проводят
ингаляцию 100 % кислорода и интубацию.
Вводят глюкокортикоиды, бронхолитики,
адреналин. Подбирают режим вентиляции.
Ингаляция фторотана также позволяет
ликвидировать бронхоспазм. Выраженным
бронхолитическим эффектом обладает
кетамин.

Обструкция
дыхательных путей.
Обструкция дыхательных во время
проведения наркоза возможна инородными
телами, кровью, мокротой, рвотными
массами. Закупорка рвотными массами
происходит в результате рвоты или
регургитации. Регургитация –это
пассивное затекание содержимого желудка
в просвет дыхательных путей. В случае
рвоты или регургитации опасность
представляет не только механическая
закупорка воздухоносных путей, но и
возможность развития ларингоспазма,
гортанного стридора, бронхоспазма.
Профилактика. 1) тщательное обследование
полости рта пациентов перед наркозом;
2) снятие зубных протезов перед операцией;
3) аспирация содержимого желудка; 4) в
случае возникновения рвоты опускание
и поворачивание головы в сторону.
Лечение. 1) санация бронхиального дерева;
2) введение бронхолитиков. В послеоперационном
периоде у больных могут развиваться
ателектазы и пневмонии. Поэтому необходимо
назначить антибиотикотерапию. Следует
помнить, что рвота может возникнуть и
в постнаркозном периоде, поэтому
необходимо осуществлять наблюдение за
больным и при появлении её проводят
выше описанные мероприятия препятствующие
попаданию желудочного содержимого в
дыхательные пути.

Клинические
признаки нарушения проходимости
дыхательных путей: 1) появление свистящих
или хрипящих звуков; 2) смещение трахеи
книзу при попытке вдоха; 3) усиленное
сокращение дыхательных мышц, втяжение
межреберных промежутков; 4) уменьшение
объема вдоха; 5) цианоз кожных покровов.

Появление
этих признаков является тревожным
симптомом. Необходимо немедленно
предпринять попытки установления
причины нарушения проходимости
дыхательных путей и начать лечебные
мероприятия.

Угнетение
дыхания развивается при чрезмерном
углублении наркоза и передозировке
наркотического вещества. Если проводился
масочный наркоз, то необходимо интубировать
больного и проводить искусственную
вентиляцию легких.

Вводный наркоз

У детей до 3 месяцев вводный наркоз может осуществляться открытым способом. Крик ребенка, движения руками и ногами ускоряют наступление наркоза. Необходимо принять меры, чтобы наркоз таким способом проводили в отдельной комнате (не беспокоить других детей, которым в этот день предстоит операция). Задержка дыхания во время вводного наркоза на 10—15 секунд диктует прекращение накапывания наркотика до восстановления дыхательный движений. В противном случае может развиться тяжелая гипоксия. Продолжительность вводного периода у детей составляет при этом методе 10—15 минут. Необходимо закрыть глаза ребенка защитной повязкой из тонкой резины и салфетки, чтобы предупредить поражение роговицы.

Вводный аппаратно-масочный наркоз у детей этих групп осуществляют с помощью закиси азота (с кислородом), циклопропана (с кислородом) или смесью циклопропана, кислорода и закиси азота (смесь Шейна—Ашмана), фторотана и закиси азота. Опасности вводного наркоза в этом случае связаны с особенностями применяемых анестетиков.

Вводный наркоз у детей старше б месяцев проводят с помощью внутривенного или прямокишечного наркоза.

Особенности вводного внутривенного наркоза у детей младшего возраста — редкое использование его из-за трудностей венепункции и возможного угнетения дыхания, что затрудняет насыщение главным анестетиком; использование менее концентрированных растворов гексенала и тиопентал-натрия, медленное введение препаратов; прекращение введения препаратов при появлении «плавающих глазных яблок», что свидетельствует о наступлении 2 стадии. Базис-наркоз осуществляют введением в прямую кишку нарколана или раствора барбитуратов, или введением свечей с барбитуратами.

Тиопентал-натрий применяют в 5% растворе из расчета 25 мг на кг веса. Препарат вводят в прямую кишку с помощью катетера. Наркотический сон наступает через несколько минут. В аналогичной дозировке применяют свечи, приготавливаемые из барбитуратов. При использовании гексенала дозировки увеличивают до 40 мг/кг.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения связанные с интубацией:

• Казалось бы, интубация простая процедура, но, к сожалению, есть ряд людей с особенностями
  анатомо-физиологического строения: плохо разгибается голова, плохо выводится челюсть,
  короткий надгортанник и при интубации даже в умелых руках не видна голосовая
  щель. И к сожалению, до сих пор часть больных погибает от неудачной интубации. В таких
  случаях необходимо позвать на помощь более опытного врача. Если
  не справится то необходимо выполнить трахеостомии., или можно спасти человека диффузионным
  дыханием: простой иглой прокалывают трахею, соединяют трубочку с иглой
  и потоком кислорода. Имеется ввиду, что даже если человека не дышит,
  мы ему обеспечиваем диффузию кислорода что безопасно в течение получаса. Так как оксигенация происходит
  хорошо, но углекислота накапливается в смертельной дозе через 30-40 минут.
• Повреждение языка, задней стенки глотки, зубов
• Перегиб трубки
• Ларингоспазм является осложнением любого вида анестезии. Ларингоспазм опасен
  во время вводного наркоза, иногда настолько плотно смыкаются голосовые
  связки, что невозможно провести трубку. В таких случаях самым эффективным
  является применение мышечных релаксантов т.к. именно скелетная мускулатура
  участвует в ларингоспазме. Любой ларингоспазм при введении миорелаксантов снимается, но нужно
  иметь ввиду, что больного сразу после интубации нужно быстро
  переводить на ИВЛ.
• Бронхоспазм возникает при сокращении гладкой мускулатуры на которую миорелаксанты не действуют,
  поэтому применяют бронхолитики начиная с эуфиллина. Фторотан обладает мощным
  бронхолитическим эффектом, что может использоваться даже при терапии бронхиальной астмы.

Даже при нормальном объеме циркулирующей крови мы применяем ряд препаратов, вызывающих
дилатацию сосудов (барбитураты, бронхолитики, ганглиоблокаторы и др.) При этом объем
сосудистого русла увеличивается, а ОЦК не изменяется. Это надо учитывать, и переливать к началу
операции примерно 500-700 мл жидкости. Если периферический спазм снят,
сердце выполняет меньшую работу и соответственно меньше риск возникновения
гипотензии

Очень важно компенсировать кровопотерю при массивных операциях. Если
вовремя компенсировать кровопотерю то можно справиться с заведомо высокой кровопотерей,
а если этого не сделать и возникнет централизация кровообращения, то прекращается микроциркуляция
и из этого состояния больного очень трудно вывести

Осложнения интубации во время проведения ИВЛ и наркоза

Путь: Медицинский блог Андрея Новицкого > Осложнения интубации во время проведения ИВЛ и наркоза

Во время обшей анестезии из-за смещения или перегиба может нарушиться проходимость интубационной трубки, которая проявляется, прежде всего, нарушениями вентиляции, а затем гипоксией и гиперкапнией. При обтура-ции интубационной трубки любой этиологии (мокротой, кровью, из-за смещения к бифуркации трахеи или эндобронхиально) внезапно увеличивается давление в дыхательном контуре.
Напряженный пневмоторакс во время общей анестезии является более частым осложнением, чем это принято считать, и развивается вследствие баротравмы легких и разрыва легочной паренхимы. Кроме обычных для напряженного пневмоторакса симптомов, при его развитии во время интубационного наркоза резко повышается давление в дыхательном контуре, развивается гиперкапния, а затем и гипоксия. В таких случаях немедленно проводят декомпрессию плевральной полости на стороне пневмоторакса.
Разгерметизация дыхательного контура является нередкой причиной тяжелых осложнений во время наркоза, особенно при невнимательности анестезиологической бригады. Анестезиологу необходимо на протяжении всего периода интубационного наркоза внимательно следить за вентиляцией и давлением в дыхательном контуре по манометру респиратора.
Бронхиолоспазм довольно редкое осложнение во время интубационного наркоза, особенно у больных, не страдающих бронхиальной астмой. Чаще обтурация мокротой дыхательных путей или интубационной трубки, нарушение проходимости трубки вследствие других причин симулируют клинику бронхиолоспазма. Если анестезиолог вовремя не определил истинную причину нарушения вентиляции, то могут возникнуть тяжелые осложнения. У пациентов с повышенной реактивностью бронхов дооперационная подготовка комбинацией внутривенных и ингаляционных кортикостероидов и В2-адреномиметиков минимизирует вызванную интубацией бронхоконстрикцию более эффективно, чем только ингаляция одним адреномиметиком.
Ишемия стенки гортани и трахеи развивается при неадекватно большом диаметре интубационной трубки или высоком давлении в манжете. Особенно выражена ишемия слизистой гортани и трахеи у больных с артериальной гипотензией и снижением перфузии тканей. Чрезмерное раздувание манжеты может привести не только к ишемии слизистой трахеи, но и к-обтурации просвета интубационной трубки. Поэтому манжету раздувают только до возникновения герметичности дыхательного контура.
Внезапная экстубация при условии неподготовленности анестезиолога может стать причиной асфиксии. Чаще всего она происходит во время перекладывания больного, но нельзя исключить случайное перемещение интубационной трубки из трахеи в любой момент операции, поэтому во время интубационного наркоза анестезиолог всегда должен быть готов к реинтубации.

Эта страница была опубликована 28.02.2011.
Метки: анестезиология

Классификация методов ингаляционного наркоза

Рис. 1. Проведение ингаляционного наркоза открытым способом: больной производит вдох из атмосферы через многослойную марлевую салфетку (или маску Эсмарха), которая смачивается ингаляционным анестетиком из флакона (вдох и выдох в атмосферу производится при сохранении самостоятельного дыхания).

Рис. 2. Схематическое изображение полуоткрытого способа ингаляционного наркоза (больной совершает вдох из наркозного аппарата, выдох в атмосферу): 1 — вдох, сообщение с атмосферным воздухом перекрыто специальным клапаном; 2— выдох в атмосферу, клапан открыт; стрелкой указан клапан.

По способу подачи газонаркотической смеси больному различают следующие виды И. н.: масочный, назофарингеальный и эндотрахеальный.

При масочном И. н. на лицо больного накладывают резиновую или пластмассовую маску, к-рая соединяет дыхательные пути больного с наркозным аппаратом или атмосферой (см. Маска для наркоза).

При назофарингеальном И. н. две трубки соответствующего диаметра вводят через ное таким образом, чтобы внутренние концы трубок располагались у входа в трахею, а наружные — соединялись с наркозным аппаратом.

Эндотрахеальный (интратрахеальный) И. н. осуществляют после интубации трахеи, предварительно вызывая наркоз каким-либо другим способом (чаще внутривенным), или после местной анестезии гортани (см. Интубация). Интубационную трубку соединяют с наркозным аппаратом с помощью специальных переходников.

И. н. может быть проведен по открытому, полуоткрытому способу (нереверсивный контур), закрытому и полузакрытому способу (реверсивный контур). Последний контур предполагает возможность дыхания по циркуляторной и маятниковой схемам.

При проведении И. н. открытым способом (рис. 1) наркотическое вещество при вдохе больного поступает вместе с атмосферным воздухом, выдох больной производит в атмосферу (наркоз маской Эсмарха).

Полуоткрытым (рис. 2) называется способ, при к-ром во время вдоха газонаркотическая смесь поступает из наркозного аппарата в легкие больного, а выдох производится в атмосферу.

Рис. 3. Схема движения газонаркотической смеси при закрытом способе ингаляционного наркоза (больной совершает вдох и выдох в наркозный аппарат): 1 — баллон с кислородом; 2 — дозиметр для газов; 3 — испаритель; 4 — резиновый мешок-резервуар; 5—поглотитель углекислого газа; 6 — клапан вдоха; 7— клапан выдоха; 8 — соединительная трубка для введения газонаркотической смеси больному.

Рис. 4. Схема движения газонаркотической смеси при полузакрытом способе ингаляционного наркоза (больной совершает вдох из наркозного аппарата, выдох в наркозный аппарат и частично в атмосферу): 1 — баллон с кислородом; 2 — дозиметр для газов; 3 — испаритель; 4 — резиновый мешок-резервуар; 5 — поглотитель углекислого газа; 6 — клапан вдоха; 7 — клапан частичного сброса (выдоха) в атмосферу; 8 — клапан выдоха; 9 — соединительная трубка для введения газонаркотической смеси больному.

Рис. 5. Набор для проведения ингаляционного наркоза по маятниковой схеме: 1 — шланг для ввода газонаркотической смеси в систему, соединенный с тройником; 2 — адсорберы различной емкости; 3 — интубационная трубка (по показаниям вместо нее может быть использована маска — 4); 5 — дыхательный мешок-резервуар. Справа вверху показана система во время проведения наркоза.

Закрытым (рис. 3) называется способ, при к-ром выдох больного осуществляется только через наркозный аппарат. Этот способ предполагает обязательное использование поглотителя углекислого газа, в противном случае возникает гиперкапния (см.).

При полузакрытом способе (рис. 4) часть газов при выдохе возвращается в наркозный аппарат, избыток сбрасывается в атмосферу. При И. н. по маятниковой схеме часть газов поступает к больному из баллонов, другая — из мешка наркозного аппарата, как бы совершая маятникообразное движение, по пути очищаясь в адсорбере от углекислого газа; набор для проведения И. н. по маятниковой схеме — рис. 5.

Анатомические особенности

Ребенок является растущим организмом и соотношения его веса, роста, поверхности тела значительно изменяются начиная от рождения. У новорожденного вес равен примерно 1/21 веса взрослого. Наиболее постоянной величиной у ребенка следует считать поверхность тела.

Пропорции тела ребенка весьма отличаются от пропорций взрослого: большая голова и короткая шея (часто подбородок достигает второго межреберного промежутка), маленькая грудная клетка, маленькие конечности с плохо развитыми венами.

Центральная нервная система развивается лишь с возрастом. Миелинизация у новорожденных не завершена: миелинизированы чувствительные нервные волокна и не закончена миелинизация двигательных волокон. Спинной мозг новорожденного достигает III поясничного позвонка и только ко 2-му году жизни занимает положение, соответствующее положению у взрослых (I поясничный позвонок), что необходимо учитывать при спинномозговой пункции.

Особенно важны отличия в системе дыхания: верхние дыхательные пути детей узкие. Их свободная проходимость легко нарушается обильной секрецией слюны, большим языком, гипертрофированными миндалинами или аденоидной тканью. Интубация более трудна, чем у взрослых, так как голосовая щель у детей расположена наклонно кзади. Тотчас под голосовыми связками у них определяется выраженное сужение в области перстневидного хряща. Слизистая оболочка, покрывающая глотку у детей, предрасположена к развитию отека вследствие травмы или гипергидратации.

Грудная клетка ребенка является классическим примером «недостаточного развития»: она маленькая, грудина мягкая, ребра расположены горизонтально. Это делает невозможным расширение грудной клетки при дыхании в боковом и переднезаднем направлении. Ее объем при вдохе увеличивается только за счет движений диафрагмы. Движения диафрагмы ограничены из-за сравнительно большого живота, характерного даже для здоровых детей. Дыхательные мышцы развиты слабо.

У детей до 3 лет бронхи отходят под одинаковым углом от трахеи (55°), поэтому при интубации трубка может легко пройти в правый и в левый бронх. Как у взрослых, мертвое пространство равняется примерно 2,5 мл на 1 кг веса.

Сердечно-сосудистая система ребенка, функционировавшая еще во внутриутробном периоде, обладает большими резервами. В сердечной мышце отсутствуют дегенеративные процессы, часто наблюдающиеся у взрослых. Функции сердечно-сосудистой системы, нарушенные по какой-либо причине, быстро нормализуются после устранения фактора, вызвавшего изменения.

Частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление весьма вариабельны и отличаются не только в разном возрасте, но и у детей одних и тех же возрастных групп в весьма широких пределах.

Объем крови у детей превышает объем крови у взрослых по отношению к весу тела — соответственно 84 мл/кг у детей и 80 мл/кг у взрослых.

Печень и почки заканчивают развитие после рождения ребенка. Однако функции печени даже у новорожденных развиты высоко. Функция почек у детей раннего возраста недостаточна. Ребенок практически находится на грани «почечной недостаточности», поэтому в связи с различными патологическими состояниями у детей очень быстро возникает обезвоживание и, наоборот, гипергидратация

Это заставляет предпочитать пероральный путь возмещения водных потерь и с большой осторожностью производить внутривенные вливания

Несмотря на относительно большие размеры надпочечников, продукция глюкокортикоидов у детей раннего детского возраста незначительна. В течение первых 2 недель защитная реакция детского организма основывается на глюкокортикоидах, полученных от матери. В дальнейшем реакция коры надпочечников на травму лишь постепенно приближается к реакции взрослого. Мозговое вещество надпочечников у новорожденных выделяет только норадреналин.

Технические особенности

Конструкция ЭТН-123 и ЭТН-124 подобна конструкции их предшественника ЭТН-122. Оба экскаватора представляют собой самоходные землеройные машины на базе тракторов МТЗ-5 и МТЗ-5ЛС/МС соответственно (главным внешним отличием является наличие закрытой кабины у более поздней модели). Задачей экскаваторов является отрытие траншей прямоугольного сечения под кабели и небольшие трубопроводы. Экскаваторы снабжаются скребковым рабочим органом, который навешивается сзади на базовый трактор, а также бульдозерным отвалом для закапывания траншеи и разравнивания грунта. При работе экскаватор движется вдоль отрываемой траншеи, глубина траншеи регулируется углом опускания рабочего органа. Подъём и опускание рабочего органа производится с помощью двух гидроцилиндров. Бульдозерный отвал приводится в действие отдельным гидроцилиндром. Максимальная глубина копания составляет 1,2 метра. Рабочий орган представляет собой бесконечную цепь, снабжённую скребками и расположенную на раме. Заменой скребков можно устанавливать ширину отрываемой траншеи на 0,2 и 0,4 метра. Цепь огибает ведущую звёздочку (находится ближе к трактору) и направляющую звёздочку, снабжённую натяжным устройством. На раме расположены также два опорных ролика. Привод цепи рабочего органа осуществляется от двигателя трактора через специальный редуктор и турасный вал. Для предотвращения поломки механизма при встрече с непреодолимым препятствием в кинематической цепи имеется защитное устройство. Сверху рамы закреплёна штанга с башмаком, предназначенным для зачистки дна отрываемой траншеи. Удаление грунта с бермы траншеи производится с помощью двух шнековых конвейеров, приводимых в действие рабочей цепью. Машина может отрывать траншеи вдоль стен зданий вблизи от их стен. Регулирование рабочего хода бесступенчатое, через гидравлический ходоуменьшитель.

Этапы и используемые препараты

Многокомпонентный наркоз требует строгого соблюдения этапности проведения. Анестезиолог-реаниматолог вмешивается в физиологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и использует потенциально смертельные препараты для целей, которые не являются изначально лечебными. Все этапы очень важны, поэтому каждая мелочь должна быть учтена. Выход из медикаментозного сна или пробуждение — не менее ответственные этапы, чем введение в него или поддержание. Непосредственная процедура эндотрахеальногой анестезии представлена:

• Премедикацией – подготовкой пациента к погружению в медикаментозный сон. Используются промедол, фентанил, сибазон. Профилактика расстройств сердечной деятельности в ходе обезболивания представлена введением атропина;
• Вводным наркозом – непосредственным введением головного мозга в наркотический сон при помощи барбитуратов. Используются тиопентал, гексенал, каллипссол. Все они угнетают функцию дыхательного центра, поэтому вводятся постепенно под четким контролем оксигенации;
• Мышечной релаксацией – полным расслаблением мышц. После засыпания больного и адекватного насыщения организма кислородом вводится релаксант дитилин, что необходимо для интубации трахеи. Длительное поддержание релаксации достигается введением ардуана;
• Эндотрахеальная интубацией – введением специальной пластиковой трубки нужного диаметра в трахею. С ее помощью осуществляется свободная подача газовой смеси определенного состава и концентрации в легкие. На конце трубки имеется воздушная манжета, плотно перекрывающая вход в дыхательные пути, что предупреждает попадание в них инородных предметов (в первую очередь, рвотных масс);
• Пробуждением — постепенным возвращением сознания и спонтанного дыхания. Только после полной уверенности в их наличии можно удалять эндотрахеальную трубку.