яБНАНДМЮЪ ЙНФМЮЪ ОКЮЯРХЙЮ

Лечение

Лечение ожогов – трудный и комплексный процесс, требующий специализированной помощи комбустиологов, реаниматологов, хирургов и других специалистов по показаниям.

После ожога I степени повреждения проходят самостоятельно через несколько дней.

После ожога II степени необходима медикаментозная терапия, восстановление кожного покрова происходит за 2 недели. Под пузырем с плазмой образуется новый эпителий. Плазма возвращается обратно в кровяное русло. Стенки пузыря отторгнутся, а под ними будет видна новая кожа. Через 2—3 недели она примет свою обычную окраску и не будет отличаться от окружающей нетравмированной ткани.

На фазе образовавшихся пузырей в область повреждения может проникнуть инфекция с развитием гнойного процесса, что является причиной образования рубцов.

После ожогов III и IV степеней необходима срочная госпитализация и длительное лечение.

С 10 дня начинается отторжение некротизированной ткани. Затем происходит заживление эпителизацией с краев раны и грануляцией в области ее дна. При поражении III степени через 3 месяца после заживления кожного покрова постепенно исчезает пигментация и выравнивается цвет кожи. После ожога IV степени восстановление кожного покрова возможно только рубцеванием. При больших размерах тканевого дефекта образуется длительно незаживающая язва, требующая оперативного лечения.

Обширные ожоговые раны лечатся хирургическими методиками в несколько этапов: сначала удаляется ожоговый струп, а затем восполняется дефект тканей. Для восстановления кожного покрова существует несколько хирургических методов.

• Пластика кожным лоскутом применяется достаточно широко, но при глубоких дефектах или разрушении значительной площади дермального покрова использовать их не всегда возможно.
• В этих случаях применяются разработки ученых, специализирующихся на клеточной биологии. Тогда производят трансплантацию эпидермальных кератиноцитов человека.
• Альтернативой этому методу является выращивание клеток кожи на коллагеновых носителях с формированием дермального эквивалента.
• Коллагеновый матрикс в виде губки для пересадки фибробластов и кератиноцитов.
• Фибриновый матрикс хорошо контактирует с дном раны.
• Трансплантация культивированных фибробластов.

Рубцы

Рубцы, оставшиеся после ожогового поражения, лечатся несколькими способами: специальными регенерирующими кремами, мазями, спреями, пилингом фруктовых кислот, лазерной шлифовкой, ультразвуковой терапией (или фонофорезом ферментов).

Послеожоговые рубцы большого размера лечатся хирургическим методом: иссечением избыточной келоидной ткани и наложением тонкого косметического шва, а также пластикой кожным лоскутом.

Показания к операции и используемые методики

• При ожогах, сопровождающихся омертвением кожи и с поражением костных тканей, производится пересадка собственных тканей – аутокожи.
• При невозможности использования собственных ресурсов, при ожогах и сильном кровотечении используют аллотрансплантат – ткани другого человека.
• Если ожог четко ограничен, то операцию по удалению омертвевших тканей и пластику кожи можно проводить вскоре после получения травмы, до возникновения воспалительных реакций (отсроченная некрэктомия).
• Если у пациента глубокий ожог на обширном участке, пересадку выполняют после очищения раны и образования грануляционной ткани.

Площадь ожогов

Важно определить не только глубину поражения тканей, но и ее площадь. Эти показатели позволяют оценить тяжесть состояния пациента и объем оказания доврачебной и специализированной медицинской помощи

Метод Уоллеса, или «правило девяток»

Согласно этой методике площадь определенных частей тела составляет по 9%:

• голова – 9%;
• рука – 9%;
• грудь – 9%;
• живот – 9%;
• спина – 18%;
• бедро – 9%;
• голень – 9%;
• половые органы и промежность – 1%.

У детей площадь поражения рассчитывается по другим процентным соотношениям.

Ребенок до 1 года:

• площадь головы – 21%;
• руки – по 9,5%;
• ноги – по 14%;
• корпус – 16% (одна сторона).

Ребенок до 4 лет:

• голова – 19%;
• руки – по 9,5%;
• ноги – по 15%;
• корпус – 16% (одна сторона).

Ребенок до 14 лет:

• голова – 15%;
• руки – по 9,5%
• ноги – по 17%;
• корпус – 16% (одна сторона).

Ребенок старше 14 лет: расчет ведется по схеме взрослого человека («Правило девяток»).

Метод Глумова, или «правило ладони»

Ладонь пострадавшего приравнивается к 1% поверхности тела. Прикрывая пораженную ожогом часть кожного покрова, можно сосчитать площадь повреждения.

Скиццы Вилявина

Это изображение передней и задней поверхности тела человека с нанесенной на нее квадратной сеткой. Заштриховывая эту схему различными цветами (в зависимости от глубины раны) соответственно поражению пациента, высчитывается площадь ожога. Такие схемы используются в стационарах. При появлении динамики в состоянии пациента в скиццы вносятся соответствующие изменения.

Помимо приведенных методов определения площади ожогового поражения, существуют инструментальные методики:

• С помощью градуированной пленки, которую накладывают на пораженный участок кожного покрова и подсчитывают площадь поврежденных тканей.
• Таблицы Постникова: зависимость площади поражения от возраста пациента.
• Для детей используются специальные шкалы.

Несвободная кожная пластика

Несвободная кожная пластика предусматривает
формирование лоскута кожи и подкожной
клетчатки, сохраняющего связь с
материнской тканью через питающую
ножку. Ножка лоскута должна быть
достаточно широкой, чтобы обеспечить
его хорошее кровоснабжение. Ножку нельзя
сдавливать повязкой, а при перемещении
лоскута следует избегать перекрута
ножки вокруг продольной оси.

Местную (регионарную) кожную пластику
выполняют с использованием окружающих
тканей путём их перемещения.

• В части случаев после мобилизации
окружающих тканей дефект кожи можно
ушить обычным способом.

• Послабляющие разрезы, проведённые
на расстоянии нескольких сантиметров
от краёв дефекта, позволяют сблизить
края раны и наложить швы.

• Z-образную пластику применяют при
деформации кожи грубыми рубцами для
восстановления нормальных соотношений
частей тела, изменённых рубцовыми
сращениями. После иссечения рубцовых
тканей выкраивают и перемещают кожные
лоскуты (рис. 180).

• Вращающийся языкообразный кожный
лоскут выкраивают на участке здоровой
кожи рядом с дефектом и, перемещая его,
закрывают дефект (например, пластика
носа по индийскому методу). Донорский
участок закрывают свободным кожным
лоскутом или ушивают обычным способом
(рис. 181 а).

Пластику перемещением лоскута с
отдалённых участков тела применяют в
случаях, когда в окружности дефекта нет
тканей, подходящих для формирования
лоскута.

Прямую пересадку кожного лоскута
с отдалённых участков тела используют,
если представляется возможность близко
сопоставить донорский участок и место
дефекта, т.е. произвести одномоментное
закрытие дефекта — итальянский метод
(рис. 181, б, в, 182, см. цв. вкл.).

Рис. 180. Варианты закрытия
дефектов кожи. Римскими цифрами обозначены
виды операций, арабскими — этапы операций,
латинскими буквами — ориентиры перемещений.

Мостовидную пластику, рекомендованную
Н.В. Склифосовским, используют для
пластики кожных дефектов пальцев, кисти,
предплечья. Донорским участком может
быть кожный лоскут на животе, в области
предплечья. В области донорского участка
проводят два параллельных разреза,
между ними мобилизуют участок кожи —
создают «мостик», под который помещают
повреждённый фрагмент конечности
(палец, предплечье) так, чтобы отслоённый
лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают
к ране. Приживление, как и при итальянском
методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти
сроки можно отсечь лоскут от питающей
ножки.

Пластика мигрирующим лоскутом
предусматривает формирование лоскута
в отдалённых частях тела, постепенно
его перемещают к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за
счёт сшивания краёв кожного лоскута
между собой с образованиемтрубчатого
стебля в виде рукоятки чемодана —
«филатовский стебель» (рис. 183). На
передней поверхности живота проводят
два параллельных разреза (1) до мышечной
фасции (длина кожных разрезов зависит
от величины дефекта), края кожно-жирового
лоскута сшивают (2), а место взятия лоскута
зашивают (3, 4). Отношение длины кожного
стебля к ширине составляет не более
3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают
кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец
стебля отсекают, подшивают к руке (5, 6)
и через 10- 14 дней вшивают в место дефекта
(7, 8).

Рис. 181. Пластика кожным лоскутом
на ножке индийским (а) и итальянским (б,
в) методами.

Рис. 183. Кожная пластика трубчатым
кожным лоскутом («филатовский стебель»).
Объяснение в тексте.

Круглый мигрирующий стебель используют
при пластике обширных кожных дефектов,
трофических язв и незаживающих
ампутационных культей, пластике лица
(создании искусственного носа, губ,
закрытии «волчьей пасти»), в хирургии
пищевода, глотки, трахеи, при пластике
влагалища в случае его атрезии и при
лечении гермафродитизма.

Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию
осуществить нельзя, применяют
аллотрансплантацию.

Исходы

Наиболее частыми осложнениями К. п. являются нагноение, частичный или полный некроз трансплантата. Они наблюдаются при натяжении и недостаточной васкуляризации трансплантата. По данным большинства авторов, приживление кожных трансплантатов наступает в 90—96% случаев.

См. также Несовместимость иммунологическая, Ожоги, Пластические операции.

Библиография: Арьев Т. Я. Термические поражения, Л., 1966; Блохин H. Н. Кожная пластика, М., 1955, библиогр.; Б у р и а н Ф. Атлас пластической хирургии, пер. с чешек., т. 1—3, Прага — М., 1967; В и л e с о в С. П., Д м и т р и е-в а 3. Е. и К р у г л и к о в Е. И. Первичная и отсроченная кожная пластика при повреждениях кисти и пальцев, М., 1973, библиогр.; Джанелидзе Ю. Ю. Свободная пересадка кожи в России и Советском Союзе, Л., 1952, библиогр.; Золтан Я. Cicatrix optima, Операционная техника и условия оптимального заживления ран, пер. с венгер., Будапешт, 1977; К о л e с н и к о в И. С. и В и х р и e в Б. С. Оперативное лечение глубоких термических ожогов, М., 1962, библиогр.; Колокольцев М. В. Дерматом и его применение при свободной пересадке кожи, Горький, 1947; Л и м б e р г А. А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела, Л., 1963, библиогр.; П а р и н Б. В. Кожная пластика при травматических повреждениях, М., 1943; ПетровБ. А. Свободная пересадка кожи при больших дефектах, М., 1950, библиогр.; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; ПовстянойН. Е. Восстановительная хирургия ожогов, М., 1973, библиогр.; Ты чинк и на А. К. Кожнопластические операции, М., 1972, библиогр.; Филатов В. П. Пластика на круглом стебле, Вестн, офтальм., т. 34, № 4-5, с. 149, 1917; X и т р о в Ф. М. Дефекты и рубцовые заращения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения, М., 1963, библиогр.; Шимановский Ю.К. Операции на поверхности человеческого тела, Киев, 1865; Иценко А. С. К вопросу о перенесении или прививке отделённых кусочков кожи к грануляционным поверхностям, дисс., Спб., 1871; BohmertH. Hautersatz bei Verbrennungen mit Spalt-hautnetztransplantaten und Xenotrans-plantaten, B., 1974, Bibliogr.; B r ii с lene r H. Stiellappenplastik bei chronischen Unterschenkelwunden, Lpz., 1970, Bibliogr.; Chintz G. Grefa de piele libera, Bucure§ti, 1974, bibliogr.; Douglas B. Sieve graft-stable transplant for covering large skin defects, Surg. Gynec. Obstet., v. 50, p. 1018, 1930; Padgett E. C. Calibrated intermediate skin grafts, ibid., v. 69, p. 779, 1939; Reconstructive plastic surgery, ed. by J. M. Converse, v. 1, Philadelphia, 1977; R e v e г d i n J.-L. De la greffe epidermique, Arch. gen. Med., t. 19, p. 276, 555, 703, 1872.

Д. Ф. Скрипниченко.

Реабилитация

Курс магнитотерапии уменьшает воспаление тканей и ускоряет процессы регенерации в очаге поражения.

Восстановительные мероприятия должны начинаться как можно раньше.

Физиотерапевтические методы лечения после ожогов направлены на улучшение кровоснабжения, ускорение регенерации тканей, профилактику (или лечение) гнойных осложнений, обезболивание, удаление некротизированной ткани. Помимо этого, физиолечение помогает бороться с рубцовыми изменениями тканей, способствует приживлению кожного лоскута и применяется в других случаях.

• Ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе способствует ускорению репарации и регенерации тканей, стимулирует иммунитет, снимает воспаление.
• Электротерапия: СМТ- и диадинамотерапия, электрофорез, транскраниальная электроанальгезия (лечебный сон) способствуют обезболиванию, улучшают кровоснабжение, обладают бактерицидными свойствами, стимулируют отторжение некротизированной ткани (в зависимости от вводимого вещества). Общая франклинизация обладает антистрессовым эффектом.
• Ультразвуковая терапия и фонофорез ускоряют рассасывание рубцовой ткани, улучшают кровоснабжение и обезболивают (в зависимости от вводимых препаратов).
• УВЧ-терапия снимает воспаление, стимулирует кровоснабжение.
• Лазеротерапия в красном режиме обладает противовоспалительной активностью и стимулирует регенерацию тканей. УФ лазерное облучение крови дает положительные результаты в виде стабилизации состояния у пациентов с сомнительным и благоприятным прогнозом.
• Дарсонвализация проводится для стимуляции репарации и регенерации тканей, а также в качестве профилактики гнойного воспаления.
• Магнитотерапия делается с целью стабилизации психоэмоционального состояния пострадавшего (транскраниальная методика), а также для улучшения кровоснабжения и восстановительных процессов в области повреждения, биостимуляции.
• Фотохромотерапия в красном спектре обладает репаративным эффектом для дермы, а в зеленом успокаивает и уравновешивает.
• Аэроионотерапия улучшает проницаемость кожи. Ионы проникают через поврежденную и неповрежденную поверхность покрова и снижают болевую чувствительность. При аэроионофорезе анальгетиков этот лечебный эффект усиливается.

Лечение ожогов должно проводиться комплексно, с привлечением при необходимости смежных узкопрофильных специалистов, в том числе психологов. Зачастую ожоговое поражение является сильным психоэмоциональным фактором, а последствия травмы могут оказаться причиной депрессивных состояний и суицидальных мыслей.

Современные методы лечения и реабилитации способны минимизировать остаточные явления ожогового поражения, позволяя пострадавшему вернуться в привычную для него активную жизнь.

Несвободная кожная пластика.

—
Регионарная кожная пластика.

В
ее основе лежит использование окружающих
тканей. В настоящее время широко
используются следующие методы местной
кожной пластики:

1.
Ушивание дефекта кожи обычным способом
после мобилизации окружающих тканей
от мышечного апоневроза;

2.
Использование послабляющих разрезов
вокруг дефекта;

3.
Выкраивание вращающегося языкообразного
кожного лоскута из лежащей рядом здоровой
кожи — выкроенный лоскут помещают над
дефектом и фиксируют.

4.
Z — образная, или пластика встречными
треугольными лоскутами (метод
А.А.Лимберга).

—
Отдаленная связанная кожная пластика.

Используется
для устранения обширных кожно-подкожных
дефектов, а также при невозможности
закрытия дефекта методами регионарной
кожной пластики. Выделяют следующие
виды отдаленной связанной кожной
пластики:

1.
Метод стебельчатого лоскута или
модификация итальянского метода.
(Впервые использован в XVII веке Tagliacozzi
и Brancaдля пластики носа).

Основным
показанием к использованию стебельчатого
лоскута являются дефекты конечностей
(стопа, голень, предплечье, кисть).
Преимуществом метода является то, что
обширные кожно-подкожные дефекты могут
быть закрыты в относительно короткий
срок (12 — 18 суток). Недостатком является
необходимость использования гипсовой
повязки для фиксации зоны забора лоскута
и зоны дефекта

2.
Метод мостовидного лоскута. (Рекомендован
Н.В.Склифосовским).

При
пластике мостовидным лоскутом последний
получает питание от материнской почвы
с обеих сторон, что обеспечивает хорошую
жизнеспособность даже при большой его
величине. На животе, груди или плече
производят два параллельных разреза и
мобилизацию кожи — образуют “мост”,
под который помещают дефект и пришивают
лоскут к его краям. После приживления
лоскута выполняют его отсечение от
материнской почвы.

3.
Метод артеризованного кожно-жирового
лоскута.

Использование
этого метода предусматривает
микрохирургическую технику, специальный
сверхтонкий шовный материал для наложения
сосудистых анастомозов, наличие
специализированных, как минимум двух,
операционных бригад.

Метод
хорошо зарекомендовал себя при закрытии
дефектов пальцев кисти, замене пальцев
кисти, при обширных дефектах стопы,
кисти, шеи, лица.

4.
Пластика круглым мигрирующим стебельчатым
лоскутом (предложен в 1917 году русским
офтальмологом В.П.Филатовым).

Для
формирования круглого стебельчатого
лоскута на передней брюшной стенке
живота, боковой поверхности груди или
на боковой поверхности шеи (в зависимости
от локализации дефекта) производят два
параллельных разреза кожи и подкожной
клетчатки до мышечной фасции. Длина
разрезов зависит от величины дефекта
ткани. Мобилизовав лоскут от фасции его
края сшивают между собой, формируя таким
образом кожный цилиндр — стебельчатый
лоскут. Место взятия лоскута ушивают
отдельным узловым швом. Пересаживать
стебель можно через 3 — 4 недели, после
врастания в него кровеносных сосудов
и развития коллатерального кровоснабжения.

Пластику
круглым мигрирующим стеблем используют
для ликвидации обширных кожных дефектов,
трофических язв, для закрытия врожденных
дефектов челюстно-лицевой области
(волчья пасть), формирования носа или
губ. Метод нашел применение в хирургии
пищевода, трахеи, глотки.

Методика пересадки кожи после ожога

Обезболивание. Местная анестезия для небольших трансплантациях и иссечении ран. При выполнении обширной трансплантации — общий наркоз.

Положение больного определяется полем деятельности хирурга. Больной лежит на животе, пока трансплантат берется со стены. Затем накладывается повязка на донорский участок, пациента переворачивают и производят трансплантацию на необходимое место.

Если донорский участок кожи и участок, на который надо пересадить кожу находятся на одной стороне, положение больного наиболее удобно.

Техника операции пересадки кожи

Для осуществления трансплантации свободным расщепленным лоскутом требуется множество инструментов. Выбор зависит от особенностей каждого случая и от опыта хирурга. С изобретением дерматома для пересадки кожи после ожога кожные ножи стали применяться только для получения небольших кожных трансплантатов.

Дерматом Пэджетта — прототип цилиндрических дерматомов других изобретателей. Он бывает с одноразовьми лезвиями или с многоразовым лезвием. Цилиндр и лезвие дерматома тщательно регулируются и проверяются, устанавливается уровень толщины трансплантата. Цилиндр и донорский участок кожи тщательно протираются ацетоном для обезжиривания. Тампоном или кисточкой цилиндр и донорский участок кожи смазывают дерматомным клеем. Клей должен быть достаточно жидким. Если клей слишком густой, необходимо добавить растворитель. Затем клею дают время, чтобы он высох. Ведущий край дерматома располагают так, чтобы он соприкасался с уплотнившимся участком кожи и плотно прижимают. Перед тем, как начать отделение кожи, ведущий край дерматома слегка приподнимают. Во время срезания кожи необходимо постоянно прижимать цилиндр дерматома, и движения лезвия должны быть ритмичными. Необходимо следить, чтобы лезвие срезало кожу на одинаковую глубину как в центре, так и по краям дерматома. Трансплантат, приклеивающийся к дерматому, аккуратно отделяют острым скальпелем от цилиндра

Трансплантат осторожно стягивают с дерматома и аккуратно свернутым хранят в физрастворе до надобности

Электрические и пневматические дерматомы. Донорский участок кожи должен быть плоской, плотной поверхностью, поэтому чаще всего для этого используют участки спины и бедер. Лезвие тщательно проверяется и безопасно закрепляется в дерматоме. Когда достигается желаемая ширина и толщина, на донорский участок кожи наносится тонкий слой минерального масла и плотно прижимают дерматом. Дерматом передвигают до тех пор, пока не достигается необходимая длина кожи. Если необходим очень длинный сегмент кожи, ассистент может захватить его пинцетом и натягивать по мере движения дерматома. Чем сильнее прижимать дерматом к коже, тем глубже слой среза. Если надо пересадить большие участки кожи, например, при обширных ожогах, для лучшего эффекта используется техника послойной сетчатой трансплантации.

Перед пересадкой кожи после ожога необходимо осуществить гемостаз. Имплантат помещается в раневой дефект. Кожа по краям раны аккуратно обрезается и имплантат тщательно совмещается с кожей шелком узловым швом. Нитки завязываются, но не обрезаются. Наилучшее сопоставление кожных краев может быть достигнуто дальнейшим наложением узловых или непрерывных швов. На трансплантат накладывается незакрепленный слой марли, а затем покрывается ватой. Затем необрезанные концы шелковых швов аккуратно связываются поверх наложенной ваты. Особенно важна иммобилизация этого участка. Если участок-реципиент представляет собой грануляции, трансплантат прикрепляется к краям дефекта несколькими швами или закрепляется полосками пластыря. Перед наложением повязки проверяют петли под трансплантатом сгустков крови. На трансплантат накладывается слой марли, затем — тугая давящая повязка, тщательно закрепленная и приводящая к полной иммобилизации данного участка. На этом пересадка кожи после ожога заканчивается. Остается обработать рану, откуда взяли кожу для пересадки.

Обработка донорского участка кожи. На донорский участок кожи накладывается одиночный марлевый слой. Затем накладывается неокклюзионная повязка. На следующий день повязка удаляется, остается только марлевый слой, лежащий непосредственно на ране. В таком виде он все и остается, пока донорский участок не покроется эпителием и слой марли не отпадет. Если в повязке скапливается серозный экссудат, его надо аккуратно смывать.

Общая информация

Операции по пересадке кожи являются радикальным методом лечения глубоких ожогов, скальпированных ран, рубцов, прочих патологий и деформаций.

Для трансплантации используют ткань, которая может быть взята у самого пациента (аутокожа). Гораздо легче берется ткань у донора (аллотрансплантат), животного.

Пересадка может быть первичной либо вторичной:

• Первичная применяется при свежих ранах (посттравматических, послеоперационных), которые сопровождаются обильной кровопотерей. Этот метод сочетается с другими типами пластики.
• Вторичная практикуется при патологиях, которые являются результатом иссечения гранулирующих ран. Чаще используется для лица, шеи, головы.

Материал для трансплантации классифицируется по толщине:

• До 0,3 мм (тонкий) является сочетанием эпидермального и росткового слоев. Эластичных волокон в нем довольно мало. После рубцевания ему свойственно сморщиваться.
• 0,3-0,7 мм (расщепленный) состоит из сетчатого слоя, богат эластичными волокнами.
• Более 0,8 мм (толстый) состоит из всех слоев кожного покрова.

Как проводится операция

Успешность проведения операции по пересадке кожи зависит от многих факторов. В первую очередь к ним относятся правильная подготовка и опыт хирурга.

Подготовка

Чтобы операция по пересадке кожи прошла успешно, необходимо провести подготовительные мероприятия. В первую очередь, это механическое очищение поверхности раны от некротических и поврежденных тканей. Необходимо удалить все отмершие клетки и поврежденные, не подлежащие восстановлению ткани.

За несколько дней до трансплантации проводят подготовку, направленную на улучшение биологических функций, как на местном, так и на общем уровне:

1. Используют местные антисептические и антибактериальные средства (Левомеколь, Дермазин).
2. Ванны с марганцовокислым калием.
3. Облучение ультрафиолетом.
4. При инфекциях накладывают повязки с Фурацилином, пенициллиновыми мазями, борной кислотой, Полимиксином. Их отменяют за 3 дня до дермопластики.
5. Компрессы с физраствором или сернокислой магнезией.
6. Проводят переливание крови или плазмы, вливают гидролизаты.
7. Назначают антибактериальную терапию (Цефиксим) и прием витаминных комплексов (Витрум).

Выбор материала

Особенно тщательно подготавливают трансплантат. Наиболее предпочтительно брать кожу самого пациента с других участков тела – внутренней части бедер, ягодиц, живота, спины или плеч.

Если нет возможности взять ткани пациента, то берут донорскую кожу, возможно взятие трансплантата как с живого, как и с погибшего человека. Некоторые клиники имеют возможность хранения донорской кожи, что позволяет снизить сроки ожидания подходящей для пересадки кожи.

Также возможно использование тканей животных, лучше всего приживается трансплантат, взятый у свиней. В последнее время стало возможным выращивать клетки кожи искусственным путем, но эта методика еще не имеет широкого распространения.

В некоторых случаях необходима трехмерная операция, когда кроме кожных покровов от ожогов пострадали хрящевые ткани.

В зависимости от поражения, выделяют три вида необходимого по толщине трансплантата:

1. Тонкий – не более 3 мм.
2. Средний – 3-7 мм.
3. Толстый – до 1.1 см.

Проведение вмешательства

Чем раньше проводится пересадка кожи при ожогах, тем быстрее улучшается состояние пациента. Поэтому по возможности операцию проводят в самые ранние сроки. Практика показывает, что при небольших повреждениях пластика проводится через 3-4 недели, а при обширных ожогах с глубокими некротическими изъявлениями через 2-3 месяца.

Чтобы ускорить сроки проведения операции, проводят некрэктомию – удаление отмерших тканей. Для этого используют наружные средства, физиопроцедуры и хирургическое изъятие омертвевшей ткани. Некректомия на больших участках кожи приводит к резкому ухудшению состояния, с некоторых случаях такая операция становится причиной летального исхода.

Сложность проведения заключается в том, что даже опытный хирург не всегда может оценить глубину поражения. Поэтому предпочитают использовать поэтапную некрэктомию – начиная с 10-20 дня от получения ожога во время перевязок постепенно удаляют некрозные ткани и струп. Именно такой метод применяется для детей, при условии, что повреждено не более 10% кожного покрова.

Поэтому одновременно работают две бригады врачей: одна – берет трансплантат, другая – подготавливает место ожога для пересадки.

После некрэктомии, непосредственно перед пересадкой кожи, поверхность раны обрабатывается натрием хлорида и тщательно просушивается. На раневое ложе накладывается трансплантат, вырезанный по размеру раны, и расправляется.

Чтобы его удержать в таком положении накладывают несколько швов или удерживают плотной повязкой. При обширных ожогах необходимо обеспечить дренаж, чтобы предотвратить скапливание крови. Первая перевязка проводится на 4-7 день после операции в зависимости от площади пересаженной кожи.

Виды кожной пластики

Для пересадки кожи врачи используют различные виды трансплантации.

Аутотканевая (аутодермопластика)

Для пересадки на пострадавшие участки используют лоскуты здоровой кожи самого пациента. Но если площадь ожогов превышает 30-40%, это становится проблематичным из-за дефицита ресурсов. Этот метод требует максимального приживления пересаженных лоскутов и гладкого заживления донорских ран. Хирурги используют свободные (полностью отсеченные) или фрагменты на ножке. Рекомендованная толщина лоскута – 0,3 мм, для восстановления покровов лица берут расщепленные образцы средней толщины. Главные недостатки: ограниченные ресурсы донорского материала и большие кровопотери.

Аллотканевая

Для пересадки используют ткань другого человека. Трансплантация может быть изогенной, когда у пациента и донора одинаковый генетический код (они являются однояйцевыми близнецами) и сингенной, предполагающей близкое родство.

Еще существует ксенотканевая трансплантация (метод предусматривает использование тканей животных), но она подходит только для пластики костей, хрящей, сердечных клапанов. Эксплантация предполагает замену живой ткани искусственными синтетическими протезами.

Клеточная

Это новое направление в тканевой инженерии. При клеточной трансплантации хирурги используют отдельные клетки, созданные в лаборатории эквиваленты тканей.

Показания к дермопластике

Пересадка кожи (дермопластика) – процедура по замене поврежденного кожного покрова здоровыми лоскутами кожи. Ее проводят при сильных повреждениях, когда другие методы восстановления тканей бессильны. Кожа выполняет защитную функцию и оберегает организм от инфекционных микроорганизмов, переохлаждения и обезвоживания. Ее повреждения несут в себе угрозу для нормального функционирования организма.

Статистика показывает, что 1/3 всех случаев ожогов приводит к полной гибели верхнего и внутреннего слоев кожи, вызывая сильные боли и приводя к невозможности заживления естественным путем. Даже небольшой по площади, но глубокий ожог опасен попаданием инфекции, развитием сепсиса и летальным исходом.

Трансплантация кожи после ожога позволяет ускорить заживление тканей, остановить воспалительный процесс, предотвратить инфицирование и обезвоживание. Современные методики позволяют не только восстановить кожные покровы, но и придать им первоначальный вид, обеспечить функциональность и эластичность.

Показания к пересадке кожи после ожога следующие:

1. Глубокие ожоги (3 и 4 степени).
2. Обширная площадь поражения.
3. Образование рубцов.
4. Видимые дефекты кожи.
5. Образование трофических язв на месте ожога.

Особенно сильные повреждения встречаются у детей – больше половины пациентов детского возраста перенесли восстановительные операции после ожоговых травм. При глубоких повреждениях у детей остаются шрамы и рубцовые стяжения, а неравномерная тяга здоровых и рубцовых тканей приводит к перекручиванию мышц, сухожилий и неправильному формированию скелета. Именно поэтому пересадка кожи после ожога у детей проводится как можно раньше.

Однако проводится эта процедура может не всегда. Противопоказаниями к трансплантации можно считать:

1. Обширные кровоизлияния и гематомы могут спровоцировать отторжение трансплантата.
2. Некачественная обработка ран, остатки размозженных и поврежденных тканей.
3. Присоединение инфекции (в некоторых случаях не является противопоказанием, поэтому рекомендуется проводить цитологическое исследование).
4. Тяжелое или шоковое состояние пациента.
5. Неудовлетворительные показатели анализов.

Свободная пересадка кожи

Классификация свободных кожных лоскутов

_____строение кожи.по Силаевой■Iпо толщине лоскута

I.Эпидермальный

слой:

1.Роговой;

2.Зернистый;

3.Шиповатый;

4.Базалъный

И. Дермальный слой:

1.сосочковый слой;

2.сетчатый слой;

клетчаткаподкожно-

1.Тонкие;

2.Толстые:

а) сетчатые;

б)полнослойные.

1.По Тиршу 0,25;

2.Расщепленный лоскут

тонкий 0,3;

3.Расщепленный лоскут

толстый 0,5;

4.Лоскуттрехчетвертнойтолщины 0,75;

5.Лоскутвсей толщины 1,25.

жировая

Тонкий кожный лоскут состоит из эпидермиса и сосочкового слоя

сетчатого слоя кожи.

Расщепленные кожные лоскуты берутся с помощью дерматома. Иссечение

бритвой.

Небольшие трансплантатами берут с заушной, надключичной или

крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра.

Взятый

лоскут помещают на место дефекта.

Правила пересадки расщепленного лоскута:

1)Кожа берется с любого

или бритвы и переносится на гранулирующую поверхность.

2)Кожа не пришивается..

3)Обязательно

время для этого применяют полиэтиленовую губку, предложенную Рауэром).

4)Рана долго не

перевязывается (первая перевязка через 10 дней).

5)Используется гипотермия

(снижает обменные процессы в пересаженном трансплантате).

Правила пересадки для всей толщины кожи:

1)Трансплантат посещают

на свежую раневую поверхность.

2)трансплантат выкраивают

строго по величине и форме раневой поверхности.

3)Кожный лоскут фиксируют

швами по величине и форме раневой поверхности

4)Кожный лоскут фиксируют

швами.

5)Осуществляется

нормированное давление.

6)Используется

гипотермия.

7)первая перевязка через

7-10 дней.

Показания к применению

1) Свободная пересадка кожи.

1.Удаление пигментных, сосудистых пятен.

2.Закрытие гранулирующих

ран.

3.Ожоги III степени.

4.Устранение келлоидных

рубцов.

5.Устранение рубцового

выворота век.

7.Устранение дефектов губ.

7.Углубление свода

верхнего и нижнего преддверия полости

рта. Показания к применению расщепленных трансплантатов

1.Устранение рубцового

сужения верхнего и нижнего свода преддверия.

2.Формирование глазницы.

3.Когда имеется

раны. В этих условиях расщепленные трансплантаты лучше приживают.

Недостатком этих трансплантатов является повышенная

подвержены сморщиванию, гипер- или гипопигментации.

При пересадке кожи возможно образование рубцов, в том числе и кед-лоидных

Ведение в послеоперационном периоде.

. 1)На кожный трансплантат

должно осуществляться нормированное давление — 28-30 мм рт.ст.

2)Первая перевязка на

7-10-сутки.

3)Профилактика

инфекционно-воспалительных процессов в области кожного трансплантата.

4)Гигиеническая обработка

полости рта, если здесь имеется трансплантат.

5)Применение гипотермии в области

трансплантанта.

• Ортодонтия
• Косметическая стоматология
• Строение зубов человека
• Что такое периодонтит
• Пульпит