Атлас кожных болезнейЭктима гангренозная

Методы диагностики

Предварительная диагностика эктимы осуществляется на основе изучения клинических проявлений заболевания. Для определения инфекционного агента, провоцирующего заболевание, производят бактериальный посев гнойного отделяемого язвы. Одновременно, как правило, производится определение чувствительности возбудителя, вызвавшего эктиму, к различным антибиотикам. Этот анализ необходим для подбора наиболее эффективного лечения заболевания.

При проведении гистологического исследования биоптата, взятого из зоны образования язвы, обнаруживаются корочки из фибрина, эпителиальных клеток, роговых масс, лейкоцитов и микроорганизмов. Под коркой можно обнаружить некротические ткани, тромбированные и расширенные сосуды.

При постановке диагноза необходимо отличать вульгарную эктиму, от импетиго, трофической язвы, споротрихоза, скрофулодермы. Чтобы исключить сифилитическое происхождение эктимы, которая проявляется на вторичной стадии сифилиса, обязательно назначается анализ крови на RW. Как и при других пиодермиях, при эктиме обязательно назначают обследование крови на сахар.

Больных с эктимой необходимо направить на обследование к профильным специалистам для выявления причины ослабления организма. Может потребоваться консультация фтизиатора, эндокринолога, терапевта.

Отрубевидный лишай

Этиология
и патогенез.
Возбудитель — Pityrosporum
orbiculare
или Malassezia
furfur
— располагается в роговом слое эпидермиса
и устьев фолликулов. При микроскопировании
пораженных чешуек гриб имеет вид
коротких, толстых изогнутых нитей
мицелия и расположен-ых гроздьями
скоплений круглых спор с двухконтурной
оболочкой. Получе­ние культуры гриба
крайне затруднительно и удавалось в
единичных слу­чаях. Полагают, что в
патогенезе заб-я о име­ют повышенная
потливость, хим. состав пота, нарушение
физиоло­гич. шелушен. рогов. слоя,
индивидуальн. предрасполож-ть кожи.
Заб-е чаще встреч-ся у лиц, страдающих
туберкулезом легких. Чаще болеют молодые
мужчины и женщины. Может быть у ослаблен-х
детей, страдающих сах. диабетом,
туберкулезом, вегетоневрозом с повышенной
потливостью в препубертатном и пубертатном
периодах.

Клиника.
На пораж-ых участках кожи образ-ся не
воспалительного хар-ра
желтовато-коричневато-розовые пятна,
начи­н-ся с устьев волосян-х фолликулов
и постепенно 
в размерах. Сливаясь м/у собой, занимают
значит. уча­стки кожи, имея микррфестрнчатые
края. Постепенно цвет пятен стано­вится
темновато-бурым, иногда они принимают
окраску «кофе с моло­ком». Эта смена
оттенков цвета послужила основанием к
названию бо­лезни («разноцветный
лишай»). Пятна не выступают над уровнем
кожи, обычно субъективно не беспокоят
(иногда бывает незначительный зуд),
сопровождаются муковидный шелушением,
легко выявляемым при поскабливании.

Пятна
разноцветного лишая располагаются
обычно без всякой сим­метрии. Излюблен.
локализация — на коже груди и спины,
реже эле­менты отмечают на коже шеи,
живота, боковых поверхн-х туловища,
наружн. поверх-ти плеч. При пользовании
для диагностики заб-я ртутно-кварцевой
лампой с увеолевым стеклом (лампа Вуда)
пятна разноцветного лишая стали довольно
час­то (особенно при распространенном
процессе) обнаруживать и на коже
волосистой части головы, но без поражения
волос. У детей в дошкольном возрасте
или у подростков в период полового
созревания особенностью явл-ся обширность
распростр-я — на шее, груди, в подмышеч-х
впадинах, на животе, спине, в обл. верхн.
и нижн. конечностей, на коже волосист.
части головы. Течение заб-я длительное
(месяцы и годы). После клинического
излечения нередко рецидивы. Солнечные
лучи м. приводить к быстрому изле­чению;
тогда на местах бывших высыпаний
разноцветного лишая кожа не загорает
и на этих участках выявляются белые
пятна (псевдолейкодерма).

Лечение
кератолитические и противогрибковые
препараты. Спрей ламизил, наносится на
участки, поражен-е лишаем и прилегающие
здоровые ткани, в течение 1 недели по
два раза в день, крем ламизил — в течение
2 недель по одному разу в день. После
проведения терапии ламизилом (1%- кремом
или спреем ) нет необходимости в
дополнительном назна­чении др. средств.
Батрафен в виде крема или раствора
применяют в течение 7—10 дней. М.
ис­пользовать микозолон, экалин,
толмицен, .клотримазол, лоцерил до
исчезнования испытаний. В последующем
необходимо в тече­ние 2—3 недель очаги
поражения смазывать 2—5% р-ром салицилового
спирта. Применяется метод Демьяновича:
в очаги поражения втира­ют сначала
60% водный р-р гипосульфита в теч. 3 мин.,
затем эти же участки обрабатывают 6%
концентрированной соляной кислотой;

обработка
производится 5—6 дней. Используют также
20% раствор бензил-бензоата для взрослых
и 10% раствор для детей, 10% серно-салициловую
мазь.

При
распростр-х формах заб-я с частыми
рецидивами м. назначать внутрь препарат
орунгал 200 мг 1 раз в день в течение недели

Причины инфицирования

Инфицирование кожного покрова стрептококковыми или стафилококковыми бактериями происходит на фоне истощения здоровья организма, которое может случиться по разным причинам. В списке самых распространённых:

• Сахарный диабет — при данном типе заболевания защитный слой кожи становится слишком слабым и сухим, что позволяет проникнуть через него любой бактерии.
• Гиповитаминоз — недостаток витаминов группы B вызывает истонченность и повышенную сухость кожного покрова, в результате при малейшем его повреждении происходит инфицирование организма.
• Переохлаждение тела — угнетается деятельность иммунной системы, что приводит к заражению организма вирусами и бактериями.
• Хронические заболевания (туберкулез, сифилис, герпес) — снижают реактивность иммунитета, после чего организм человека не способен устойчиво ответить на болезнетворный фактор.
• Варикоз — провоцирует возникновение хронической венозной недостаточности, на фоне которой кожа теряет защитную функцию и легко инфицируется.

Нередко причиной возникновения эктимы является запущенная стадия пиодермии (гнойное поражение волосянных воронок), а также глубокие царапины и ссадины на коже. После инфицирования верхнего слоя кожи гнойное воспаление распространяется на глубоко лежащие ткани, что приводит к их изъязвлению. Именно по такому принципу развивается вульгарная эктима (обыкновенная), которая чаще всего имеет стрептококковое происхождение.

Больше подробностей о причинах возникновения эктимы, как и в каких местах на теле она чаще всего себя проявляет, какие осложнения может вызвать, вы узнаете от врача дерматолога из следующего  видеоматериала:

https://youtube.com/watch?v=WBBy3rPLO2Y

Контагиозная эктима овец

Возбудитель болезни вирус, который относится к семейству вирусов, оспы, рода парапоксвирусив, овальной или эллиптической формы.

Устойчивость возбудителя значительна.

Эпизоотология заболевания. К заболеванию восприимчивы овцы и козы, чаще болеют ягнята и козлята. Значительно реже этим заболеванием болеют олени, серны и косули. Источником возбудителя инфекции являются больные животные, которые распространяют болезнь из пораженных участков тела (чешуйки кожи которые отпадают), и слизистых оболочек.

Патогенез. Вирус размножается в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочках на месте внедрения его в организм, в результате чего возникает поражение кожи и слизистых оболочек. Виремия (проникновение вируса в кровь) встречается очень редко. Вследствие попадания в пораженные вирусом участки кожи вторичной микрофлоры под корками образуется гнойно-некротические очаги. Такие очаги могут возникнуть и во внутренних органах и в суставах.

Контагиозная эктима овец

Пораженные вирусом участки

Клинические признаки и течение заболевания. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Течение заболевания острое, подострое, хроническое.

В зависимости от места локализации процесса различают губную, стоматитную, ножную и гениальную формы болезни.

При губной форме на губах и в уголках рта появляется рассеяны красные пятнышки, внутри которых возникают узелки, которые впоследствии превращаются в везикулы, а затем в пустулы. Последние лопаются, и раневая поверхность покрывается бурого цвета корочками, которые при доброкачественном течении болезни отпадают через 2-3 недели. При злокачественном течении процесс может осложняться вторичной микрофлорой, приводит к возникновению глубоких гнойно-некротических поражений ткани. Заболевшие животные нередко погибают в конце 3-4 недели болезни.

При стоматической форме на слизистой оболочке ротовой полости возникают ограниченные участки гиперемии, а затем пузырьки, которые впоследствии лопаются. На их месте образуются эрозии, затем язвы и очаги некроза. У многих животных повышается температура тела, и увеличиваются региональные лимфатические узлы и летальность при этой форме болезни высокая, иногда она составляет 80%.

При ножной (копытной форме) поражается кожа путы, венчика, покрываясь пузырями сначала с серозным, а затем с гнойным содержимым. В дальнейшем развивается флегмона венчика с образованием язв, покрытых гноем. Воспалительно некротический процесс распространяется на основу кожи копыта, сухожилия, суставы, кости. У некоторых больных животных вследствие метастазов поражаются легкие. Прогноз при данной форме болезни неблагоприятный.

Генитальная форма, бывает сравнительно редко. У самок набухают половые губы, на слизистой оболочке влагалища образуется язвы и появляется гнойное выделение из влагалища. На коже промежности, вымени и сосков образуются узелки, везикулы, пустулы. У самцов такие поражения появляются на коже и слизистых оболочках препуция.

Патологоанатомические изменения. В зависимости от формы язвенной болезни и очаги некроза, кроме кожи и слизистой оболочки ротовой полости, оказывают на слизистых оболочках пищевода, преджелудков, сычуга и толстого отдела кишечника. В ряде случаев воспалительные процессы находят также и на серозных оболочках, паренхиматозных органах (легких, печени) и суставах.

Диагноз ставят на основании эпизоотологических данных, клинических признаков и характера течения заболевания, а также результатов лабораторного исследования патологического материала.

Дифференциальный диагноз. Контагиозную эктиму надо отличать от некробактериоза, ящура, оспы.

Контагиозная эктима овец

генитальная форма болезни

Лечение. При лечении животных, больных, пораженные участки кожи и слизистые оболочки обрабатывают прижигающими и вяжущими и дезинфицирующими средствами (это может быть: перекись водорода, йод-глицерин, сульфат меди, 1% спиртовой раствор фурацилина и т.д.). При осложненных формах болезни проводят хирургическую обработку пораженных участков с одновременным применением перорально биомицина или внутримышечно террамицина течение 3-4 дней.

Иммунитет и иммунизация. Переболевшие животных приобретают иммунитет на 8-12 месяцев.

Для активной иммунизации используют живые неослабленные вакцины.

Профилактика и меры борьбы. Всех вновь поступивших животных размещают в карантин в течение 30 дней. Животных содержат в надлежащем ветеринарно-санитарном состоянии. При появлении заболевания животных изолируют и проводят соответствующее лечение.

Автор статьи:Залевский Юрий

Причины возникновения болезни

Как мы уже отметили, исходя из изученных случаев, главной причиной появления эктимы становится заражение стрептококком, иногда встречается стафилококком. Среди предпосылок выделяют ослабление иммунитета в следствие хронических болезней, к ним относится диабет, недостаток витаминов в организме, ВИЧ и др.

В основном эктима локализуется на голени, в следствие нарушения кровообращения и лимфооттока. Наиболее распространенной причиной появления данного заболевания считается зудящий дерматоз. Расчесанная рана наиболее подвержена попаданию инфекции. Кроме этого причиной появления эктимы может стать травма с повреждением кожи или укус какого-либо насекомого.

Симптомы появления эктимы

Помимо голени, язвенное образование может появиться и на других частях тела. При этом стоит учитывать, что поражен может быть не только верхний слой эпидермиса, но и дерма.

Главным симптомом возникновения болезни является образование язвы. Эктима имеет 2 стадии развития: пустулезная и язвенная.

В самом начале возникает дермальный узел, который имеет плотную структуру и сопровождается болевыми ощущениями. Сверху этого узла появляется небольшой пузырь, который со временем становится плоским волдырем с кровянистым содержимым. Размер этого волдыря в среднем не превышает 2 см. Основание узла, как правило, имеет синий или красный оттенок.

Через некоторое время пузырь засыхает и появляется толстая корка, которая имеет коричневый цвет. Через 2-3 недели от начала болезни корка начинает отпадать, появляется рубец или пигментные пятна. Если не ждать этого времени и корку удалить самостоятельно, вероятен риск возникновения язвы. Обычно язвы в этом случае имеют покрытие из гнойного налета и воспаленные края.

Во время эктимы обычно появляется от 1 до 6 пустул, если есть осложнения, то возможны множественные локализации. У людей со слабым иммунитетом эктима может быть на протяжении нескольких месяцев и сопровождаться новыми появлениями пустул. Помимо поражения кожи, к симптомам эктимы так же можно отнести температуру, слабость, сильную головную боль.

Диагностировать наличие болезни может только врач, поскольку для этого необходим бактериальный посев, который берется из пустулы. Исходя именно из этого анализа врач будет определять эффективный именно для вас метод лечения. Только врач сможет отличить данное заболевание от других видов язвы или споротрихоза, поэтому самостоятельно заниматься лечением крайне не рекомендовано.

Лечение

Лечение этой болезни во много зависит от индивидуальных особенностей, причем оно должно комплексно влиять на весь организм. Отметим основные моменты при лечении эктимы:

1. Если появление язв не многочисленное, то можно ограничиться применением общеукрепляющих средств. Во время многочисленных язв обязательно употребление антибиотиков.

2. При лечении пустул используют повязки с использованием стрептоцида или фурацилина. Возможно применение и других дезинфицирующих средств.

3. Довольно часто для лечения назначают бальзам Шестаковского.

4. Если язвы тяжело заживают, можно попробовать прижигание при помощи 20% ляписа. После этой процедуры обязательно заклейте язву пластырем.

5. Довольно часто при этой болезни назначают УВЧ, лазеротерапию или УФО.

6. При многочисленных язвах принято назначать такие антибиотики, как Линкомицин или Цефаликсин.

Следует отметить, что в целом при небольших высыпаниях общее самочувствие больного не ухудшается, поэтому лечение производится амбулаторно. В случае многочисленных язв рекомендуется госпитализация и лечение в стационаре, обычно это занимает 10-12 дней.

Осложнения и профилактика

Учитывая то, что эктима является гнойничковым заболеванием, следует отметить возможное попадание инфекции в лимфоузлы, то есть лимфангиита. Самым тяжелым осложнением при этой болезни является сепсис, то есть заражение крови.

У детей и людей пожилого возраста иногда возможна особая форма заболевания — пронизывающая эктима. В таком случае ко всем вышеперечисленным симптомам добавляется инфицирование кишечной палочкой. При пронизывающей эктиме язвы обычно находятся на бедрах и ягодицах.

Для профилактики этой болезни достаточно соблюдать всего лишь 3 правила:

1. При получении ран или порезов необходимо обрабатывать эти места антисептиками (перекись водорода, йод и др.).

2. Всегда соблюдать гигиенические нормы.

3. Вовремя лечить дерматозы.

В целом лечение направлено на общее укрепление организма. Поэтому в первую очередь рекомендуется правильно питаться, ограничить себя в употреблении сладкого и отказаться от алкоголя.

Лечение заболевания

Эффективное лечение эктимы обязательно подбирается индивидуально, желательно, чтобы лечение было комплексным.

• При одиночных язвах ограничиваются местным лечением и использованием общеукрепляющих средств. При обильных высыпаниях, необходимо системное применение антибиотиков.
• Местно при эктиме для лечения язв применяют накладывание повязок и эмульсиями стрептоцида, синтомицина, фурацилина или другими дезинфицирующими растворами.
• Неплохие результаты при эктиме дает наложение на язвы бальзама Шестаковского.
• При долго заживающих язвах можно применять прижигание 20% ляписом с последующим заклеиванием язвы пластырем.
• При эктиме применяется и физиотерапевтическое лечение – УФО, УВЧ, лазротерапию
• Если при эктиме наблюдаются множественные язвы, то необходимо интенсивное лечение антибиотиками. Как правило, назначают Цефалексин, Линкомицин, Диклоксациллин.
• Лечение сверлящей формы эктимы проводится по той же схеме с обязательным применением антибиотиков системно и местно.
• Общее лечение заболевания заключается в проведении общеукрепляющих мероприятий. Рекомендуется витаминотерапия, полноценное питание с ограничением сахара и сладостей. Запрещается и принятие алкогольных напитков, так как алкоголь снижает эффективность действия антибиотика. Высыпания и язвы не рекомендуется мочить водой.

Как правило, при одиночной эктиме трудоспособность больного не нарушается. Лечение рекомендуется амбулаторное. Однако при множественных язвах больных эктимой необходимо госпитализировать, лечение заболевания в стационаре занимает, как правило, 10-15 дней.

Лечение народными средствами

Дополнительно к лечению, назначенному дерматологом, при эктиме можно использовать домашние средства.

При эктиме можно рекомендовать наложение на язвы компрессов, приготовленных из сырого картофеля или свеклы. Овощи следует очистить и промыть. Затем натереть на мелкой терке. Измельченная масса накладывается на кусок бинта, сложенного в 5 слоев, компресс накладывается на узлы или язвы и прибинтовывается. Держать компресс следует 2 часа.

Для компрессов при эктиме можно использовать свежую траву дымянки. Необходимо собрать траву, хорошо ее промыть, ошпарить кипятком и просушить на бумажном полотенце. Затем измельчить в блендере. Из полученной кашицы делать компрессы, как описано выше. Если свежей травы нет, то для лечения язв можно использовать сухую дымянку. Сырье следует измельчить в порошок и смешать столовую ложку травы с 50 граммами косметического вазелина.

Перед тем как сделать компресс рекомендуется протереть место расположения язвы антисептическим раствором, например, светло-розовым раствором марганцовки.

Поможет при этом кожном заболевании и целебная масляная настойка из чистотела. Нужно взять 10 граммов сухой или 30 граммов свежей травы чистотела. Сырье измельчить и залить прокипяченным растительным маслом. Настаивать в темном месте две недели, затем процедить и использовать для протирания мест высыпания при эктиме.

Для приема внутрь при эктиме можно приготовить отвар из одуванчика. Для его приготовления нужно использовать сухие листья и корни растения. Взять по две чайных ложки измельченных корней и листьев и заварить двумя стаканами кипятка. Кипятить 5 минут, затем настаивать 8 часов, укутав в одеяло. Пить по половине стакана, перед каждым приемом пищи.

Для лечения эктимы рекомендуется использовать и такой сбор: корень лопуха, лист грецкого ореха, корень девясила. На стакан кипятка следует взять ложку смеси перечисленных растений, кипятить отвар 10 минут, затем сразу же процедить.

Этиология заболевания

Причина пиодермии заключается в жизнедеятельности гнойничковой микрофлоры, которая проникает в кожные покровы. Эти микроорганизмы продуцируют токсические вещества, вызывающие нагноение кожи.

Активация болезнетворных бактерий происходит под воздействием следующих факторов:

• системное снижение защитных способностей организма;
• нарушение количественного состава пота;
• изменение рН поверхностных слоев кожи;
• закупорка выводных протоков сальных желез;
• несбалансированный и нерациональный режим питания;
• гиповитаминоз витаминов А,С, В;
• дисбаланс гормонов, который наблюдается при многих хронических эндокринных заболеваниях;
• постоянное переутомление и частые стрессовые ситуации;
• переохлаждения организма.

Контагиозный

Одной из разновидностей пустулезного дерматита является контагиозная эктима. Это инфекционное заболевание, которое вызывается парапоксвирусом. Заражение происходит при контактах с сельскохозяйственными животными, чаще всего, с баранами и овцами.

Заражение происходит при прямом контакте с больным животным, при уходе или стрижке шерсти. Либо при контакте с мясом больного животного. В группе риска:

• пастухи;
• зоотехники;
• стригали шерсти;
• работники мясобоен;
• повара и домохозяйки.

Клинические проявления

После заражения инкубационный период продолжается около недели. Затем на открытых участках тела (чаще всего, на руках и лице) появляются папулы. Это куполообразные образования синюшно-красного оттенка. Сначала пустулы небольшие, но они постепенно увеличиваются и могут достигать 3 см в диаметре.

На поверхности элементов сыпи образуются пузырьки с кровянистым содержимым. Через некоторое время образования подсыхают с появлением корочек. Кожа вокруг образований имеет сероватый или синюшный оттенок.

Процесс разрешается в течение 1-1,5 месяца. На месте отпавших корок образуются язвы, которые постепенно затягиваются с образованием атрофических рубцов. В остром периоде заболевания могут увеличиваться лифотические узлы и незначительно повышаться температура тела.

Диагноз

Для постановки диагноза проводится опрос пациента, необходимо выявить возможные источники заражения (контакт с животными, сырым мясом). Для подтверждения диагноза может быть назначено проведение электронной микроскопии частичек пораженной кожи. При этом обследовании удается обнаружить внутриклеточное расположение вируса.

Терапия

Специфической терапии контагиозной эктимы не существует. Основной целью лечебных мероприятий является предупреждение присоединения вторичной инфекции. Поэтому используются антисептические растворы и противовоспалительные мази.

Врач-дерматолог об эктиме видео

https://youtube.com/watch?v=WBBy3rPLO2Y

Следует понимать, что эктима не возникает на пустом месте — её проявлению способствует целый ряд факторов и причин. Внимательное отношение к своему состоянию здоровья поможет в значительной мере предупредить развитие этого заболевания, которое при несвоевременно начатом лечении способно привести к весьма серьёзным осложнениям. При одиночной эктиме пациент вполне может пройти лечение амбулаторно, не меняя привычного образа жизни, и обезопасить себя от нежелательных последствий.

• Заболевания на букву А
  • авитаминоз
  • ангина
  • анемия
  • аппендицит
  • артериальное давление
  • артроз
• Б
  • базедова болезнь
  • бартолинит
  • бели
  • бородавки
  • бруцеллёз
  • бурсит
• В
  • варикоз
  • васкулит
  • ветрянка
  • витилиго
  • ВИЧ
  • волчанка
• Г
  • гарднереллез
  • геморрой
  • гидроцефалия
  • гипотония
  • грибок
• Д
  • дерматит
  • диатез
  • дисциркуляторная энцефалопатия
• Е
• Ж
  • желчекаменная болезнь
  • жировики
• З
• И
• К
  • кандидоз
  • кашель
  • климакс
  • кольпит
  • коньюктивит
  • крапивница
  • краснуха
• Л
  • лейкоплакия
  • лептоспироз
  • лимфаденит
  • лишай у человека
  • лордоз
• М
  • мастопатия
  • меланома
  • менингит
  • миома матки
  • мозоли
  • молочница
  • мононуклеоз
• Н
  • насморк
  • нейродермит
• О
  • олигурия
  • онемение
  • опрелости
  • остеопения
  • отек головного мозга
  • отек Квинке
  • отеки ног
• П
  • подагра
  • псориаз
  • пупочная грыжа
  • пяточная шпора
• Р
  • рак легких
  • рак молочной железы
  • рефлюкс-эзофагит
  • родинки
  • розацеа
  • рожа
• С
  • сальмонеллез
  • cифилис
  • скарлатина
  • сотрясение мозга
  • стафилококк
  • стоматит
  • судороги
• Т
  • тонзиллит
  • тремор
  • трещины
  • трихомониаз
  • туберкулез легких
• У
  • уреаплазмоз
  • уретрит
• Ф
  • фарингит
  • флюс на десне
• Х

  хламидиоз

• Ц

  цервицит

• Ч

  чесотка

• Ш
  • шишка на ноге
  • шум в голове
• Щ
• Э
  • экзема
  • энтероколит
  • эрозия шейки матки
• Ю
• Я

• Анализ крови
• Анализ мочи
• Боли, онемения, травмы, отеки
• Буква А

  Аллергия

• Буква Б
• Буква Г
• Буква К
• В
• Д
• Достижения медицины
• З
• Заболевания глаз
• Заболевания ЖКТ
• Заболевания мочеполовой системы

  Мочеполовая система

• Заболевания органов дыхания

  Кашель

• Заболевания при беременности
• Заболевания сердца и кровеносной системы
• Заболевания у детей
• Здоровье женщины
• Здоровье мужчины
• Интересные факты
• Инфекционные заболевания
• Кожные заболевания
• Красота
• Л
• Лекарственные растения
• ЛОР-заболевания
• М
• Неврология
• Новости медицины
• П
• Паразиты и человек
• Р
  • Разное_1
  • Рак
• Ревматические заболевания
• С
• Симптомы

  Разное_2

• Стоматология
• Т
• У
• Ф
• Э
• Эндокринология

➤