Симптомы и лечение перфорации перегородки носа с операцией и без

Перфорация носовой перегородки

Отоларингология

IsraelMedicine.ru — 2007

Перфорация носовой перегородки

Перфорация носовой перегородки происходит обычно в ее передненижнем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. Причинами перфорации могут быть:

• предшествовавший абсцесс носовой перегородки
• операция по ее выпрямлению
• травма
• атрофический процесс
• третичный сифилис
• туберкулезный процесс.

Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов внешней среды, таких, как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограниченный атрофический процесс – сухой передний ринит – особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементные, химические, хромовые и др.). При этом в хрящевом отделе носовой перегородки слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; здесь наступает изъязвление и прободение носовой перегородки.

Гематома носовой перегородки

Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостница) – с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных заболеваниях. Часто гематомы носовой перегородки встречаются в среднем и старшем детском возрасте.

Гематомы могут быть одно- и двусторонними. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы

При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной , особенно ребенок, что не обращает на это внимание. В таких случаях гематома нагнаивается переходя в абсцесс носовой перегородки

Болевые ощущения при гематоме и абсцессе носовой перегородки отсутствуют или незначительны, что объясняет часто позднее обращение таких больных к врачу.

Абсцесс носовой перегородки

При сформировавшемся абсцессе носовой перегородке очень быстро (в течение нескольких дней) вовлекается в гнойный процесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и деформацимям носовой перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том что распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение.

• Заложенность носа — затруднение носового дыхания
• Ринит — вазомоторный ринит
• Хронический ринит
• Аллергический риносинуит
• Фурункул носа
• Синусит — воспаление придаточных пазух носа
• Озена — хронический зловонный насморк
• Кровотечение из носа
• Гайморит — хронический гайморит
• Этмоидит — воспаление решетчатого лабиринта
• Фронтит — хронический фронтит
• Аномалии носа
• Искривления носовой перегородки
• Обоняние — расстройства обоняния
• Полипы полости носа
• Кисты пазух носа
• Опухоли носа — рак носа
• Перфорация носовой перегородки
• Аденоиды — увеличение миндалин
• Увеличение небных миндалин
• Расстройства нервного аппарата гортани
• Невроз глотки
• Ангина — воспаление миндалин
• Тонзиллит — хронический тонзиллит
• Хронический ларингит
• Хронический фарингит
• Эпиглоттит — заболевания надгортанника
• Сужение гортани
• Отек гортани
• Инфекционный мононуклеоз
• Апноэ — синдром обструктивного апноэ
• Склерома дыхательных путей
• Заболевания голосовых связок
• Доброкачественные новообразования глотки
• Злокачественные новообразования глотки
• Опухоли гортани — фиброма, папиллома, киста
• Злокачественные опухоли гортани
• Отосклероз — дистрофическое заболевание уха
• Ухудшение слуха
• Болезнь Меньера
• Воспаление слухового нерва
• Воспаление наружного слухового прохода
• Воспаление среднего уха
• Лабиринтит — внутренний отит
• Тиннитус — звон в ушах
• Повреждения барабанной перепонки
• Отомикоз — грибковое поражение уха
• Мастоидит
• Невринома слухового нерва
• Рак уха
• Деформации наружного уха

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Реабилитационный период

Как правило, если операция выполнена правильно, устраняется не только сама перфорация перегородки, но и полностью восстанавливается функция носоглотки. Продолжительность пребывания в стационаре зависит от сложности дефекта и состояния больного.

Еще в течение 2 недель пациенту рекомендуется находиться на больничном.

Скорость восстановления и отсутствие побочных явлений после пластики носа зависит от того, как строго пациент придерживается ограничений в течение реабилитационного периода. В это время рекомендуется ограничить физические нагрузки, стоит избегать температурных колебаний, соблюдать строгую диету, исключить алкогольные напитки.

Основные симптомы наличия перфорации носовой перегородки

Проявления наличия в носовой перегородке отверстия могут значительно отличаться в зависимости от локализации и размеров дефекта, а также от того, присоединилась ли бактериальная инфекция или нет.

Симптомы наличия перфорации носовой перегородки могут быть следующими:

1. Свист и другие посторонние звуки при дыхании носом, однако, данное проявление далеко не всегда наблюдается даже при достаточно крупных отверстиях, в случае со свистом многое зависит от особенностей прохождения потока воздуха у каждого конкретного пациента.
2. Ощущение сухости в носовой полости, а также болевые ощущения, возникающие при подсыхании слизистых оболочек.
3. Частые носовые кровотечения, при присоединении бактериальной инфекции возможно появление выделений гнойного характера.
4. В случае значительных размеров дефекта перегородки возможно обнаружение видимых не вооруженным глазом нарушений формы носа.
5. Нередкими спутниками подобного дефекта являются хронические риниты и синуситы.

Основные причины и симптомы патологии

Деформация носовой перегородки может возникать по таким причинам:

1. Смещение перегородки вследствие ранее перенесенной травмы носа, которая не была вовремя вылечена.
2. Неравномерный рост лицевой части черепа, что привело к образованию нароста на носовой пластинке и общему ее искривлению.
3. Врожденный недоразвитый или кривой хрящ, который привел к образованию нароста.
4. Очень быстрый рост рудиментарного органа Якобсона, который располагается в задней части носа. Это, в свою очередь, приводит к деформации хряща и всей носовой перегородки.
5. Увеличение носовой раковины, которая приводит к смещению хряща.
6. Развитие патологии вследствие ранее перенесенной болезни носа.
7. Наличие опухолей либо полип в слизистой части носа.
8. Перелом носа, при котором была неправильно сращена костная ткань.
9. Гипертрофия одной из сторон носа, когда мышца, опускающая перегородку носа, сильно увеличивается.

Симптоматика

Чаще всего при искривлении носовой перегородки человек страдает от таких симптомов:

1. Затруднение нормального носового дыхания. В более тяжелых случаях человек и вовсе не может дышать носом. Также иногда наблюдается односторонняя заложенность носовых проходов (слева или справа).
2. Храп развивается из-за сильного нарушения носового дыхания.
3. Частые насморки, которые возникают без причины. При этом человек может думать, что это аллергия и лечить именно ее, хотя на самом деле причиной патологии будет проблема с носовой перегородкой и хрящом.
4. Сухость во внутренней полости носа.
5. Наличие хронических болезней данного органа, когда мышца, опускающая перегородку носа, не справляется с защитой данного органа от инфекций. Это может быть тяжелый гайморит, синусит, фронтит и т.д.

Данные заболевания будут регулярно обостряться, даже при активном их лечении

Такие признаки свидетельствуют о патологии, поэтому на них стоит вовремя обращать внимание

1. Изменение общей формы носа. Обычно такое происходит тогда, когда костная ткань неправильно срастается (после травм и переломов) и образует некрасивый нарост (горбинку). Также иногда хрящ «отходит» в сторону, смещаясь вправо или влево. При этом нос человека будет кривым, даже без врачебного осмотра зрительно данный недостаток очень виден.
2. Образование синяков под глазами.
3. Хроническая усталость и слабость.
4. Недостаток воздуха приводит к тому, что у человека могут нарушаться память и сон.
5. Частые носовые кровотечения.
6. Рассеянность.
7. Воспаление в среднем ухе.

Заболевания

Перфорации перегородки могут быть следствием тяжелых системных процессов, а также возникать при неопластических, воспалительных или инфекционных заболеваниях. Если точная причина не установлена, врач должен исключить наличие тяжелых заболеваний. Предрасполагать к перфорации носовой перегородки могут почечная недостаточность и заболевания почек, васкулиты, коллагенозы, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и полихондрия. 

К сожалению, некоторые из этих состояний могут рецидивировать после ремиссии

Поэтому перед тем как пытаться устранить такие перфорации, важно связаться с лечащим врачом. Пациенту необходимо сообщить, что, даже если восстановление перегородки будет успешным, возможен рецидив при обострении основного заболевания

Russel W. H. Kridel наблюдал это у нескольких пациентов с заболеваниями почек и мелких сосудов. 

Менее частыми причинами перфораций являются гранулематоз Вегенера, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, исключить которые помогает компьютерная томография (КТ) носа и придаточных пазух. Обследование пациентов с перфорацией неизвестной этиологии при негативных результатах обследования головы, шеи и негативных данных КТ должно включать лабораторную диагностику коллагенозов, васкулитов и заболеваний почек. Оно должно также включать флуоресцентный тест на антитела к трепонеме, FTA-ABS, лабораторные тесты на венерические заболевания, тест на антитела к цитоплазме нейтрофилов (C-ANCA) и на вирус Эпштейна-Барр. 

При наличии воспалительного процесса диагностическую информацию может дать посев на грибы и бактерии. Также полезны кожные тесты на аллергию, туберкулез и грибковые инфекции. Если все эти тесты отрицательные и четкая причина перфорации не установлена, то до любого вмешательства показана биопсия из края перфорации. При биопсии берется материал из заднего края перфорации, и в достаточно большом объеме, чтобы захватить ткань в стороне от нее, давая лаборатории возможность поставить определенный диагноз, а не дать заключение о наличии хронического воспаления. Важно не брать биопсию из верхнего и нижнего краев перфорации, так как это увеличит ее вертикальный размер — тот, который наиболее важен при попытках восстановления. Также нужно избегать биопсии из передней части перфорации, потому что для уменьшения проявлений перфорации эту область нужно закрывать в первую очередь. 

Russel W.H. Kridel и Hossam М.Т. Foda

Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление

Возможные причины появления перфорации перегородки носа

Хрящевая ткань, образующая носовую перегородку, может поражаться в следующих ситуациях:

1. При хирургическом вмешательстве (при септопластике), при различных травмах, после прижигания сосудов при носовом кровотечении, а также в случае длительного нахождения в полости носа постороннего предмета – зонда, внутриносовой канюли или инородного тела (последнее особенно часто встречается в детском возрасте).
2. Разрушение перегородки могут вызвать и некоторые инфекционные агенты, такие как, к примеру, туберкулез или сифилис.
3. Атрофический ринит при достаточно длительном течении также может приводить к формированию отверстия в хрящевой ткани перегородки носа.
4. Наличие злокачественных или доброкачественных новообразований.
5. Длительное воздействие на слизистую некоторых химических веществ и препаратов. К подобным последствиям может привести длительное местное применение стероидных препаратов, употребление наркотических веществ (в первую очередь кокаина), а также контакт с соединениями хрома.

Ятрогенные причины

К сожалению, наиболее частой причиной перфорации носовой перегородки является ранее проведенная операция на носу, особенно септопластика, и лечение носового кровотечения. При септопластике может произойти разрыв обоих слизистых лоскутов в смежной области, где был удален находившийся между ними хрящ или кость. Если этот разрыв сразу же не ушить, само сокращение при заживлении увеличит перфорацию. 

Неразумно считать, что перфорация заживет сама; на самом деле, вероятнее, что она увеличится после операции, по мере сокращения тканей. Предусмотрительно будет не только ушить разрывы слизистой оболочки, но и в качестве барьера ввести между ними хрящевой или соединительнотканный трансплантат. Russel W.H. Kridel при выполнении септопластики всегда устанавливает раздавленный хрящ между перегородочными лоскутами и зоной, откуда был удален хрящ, независимо от того, было ли повреждение перегородочных мембран. 

Часто нарушающий проходимость носовых ходов хрящ, который удаляется при септопластике, выбрасывается или посылается на патологоанатомическое исследование. Помещение же его между лоскутами, после выпрямления или раздавливания, делает этот хрящ барьером против перфорации, а также, даже если он не выживает, против фиброза между перегородочными лоскутами, который может стянуть области, ослабленные после удаления хряща (рис. 2). 

Рис. 2. Кусочек перегородочного хряща раздавливается в плющилке, а затем устанавливается между слизисто-перихондриальными лоскутами для увеличения опорности перегородки и предотвращения ее перфорации.

Секрет предупреждения симметричных разрывов обоих слизисто-перихондриальных лоскутов во время септопластики состоит в том, чтобы широко подсекать и отделять слизисто-перихондриальный слой от искривленного хряща или перегородочной шпоры до удаления шпоры или искривления. Даже когда имеется большая шпора, при которой нарушение покрывающей мембраны бывает часто, слизисто-перихондриальную мембрану с другой стороны обычно бывает легко отделить и сохранить неповрежденной. Если щелочность мембран нарушена только с одной стороны, вероятность сквозной перфорации значительно уменьшается. 

Когда имеется большая задняя шпора, хрящ отделяется от костной перегородки, а затем слизисто-перихондриальный слой отсепаровывается от костной части шпоры, с ее противоположной стороны, до удаления шпоры. Для отсечения выше и ниже костной шпоры используются ножницы Becker, затем сегмент со шпорой сдвигается к центру кончиком носового расширителя, в то время как слизисто-перихондриальный слой перед удалением шпоры оттягивается от ее выступающей части. 

Двухсторонние совпадающие разрывы перегородочных мембран могут все же привести к перфорации носовой перегородки, даже если между ними сохранен хрящ; поэтому эти разрывы необходимо зашить. Кровоснабжение хряща идет от покрывающего его слизисто-перихондриального слоя, и если он нарушен с двух сторон, хрящ может некротизироваться и неизбежно перфорируется. 

Патогенез

Механизмы развития могут несколько различаться в зависимости от этиологических факторов. Травматические и ятрогенные повреждения сопровождаются разрывом мукоперихондрия, отслойкой и флотацией тканей подслизистого слоя, что проводит к образованию отверстия. Они же являются причиной формирования гематомы носовой перегородки, которая при инфицировании переходит в абсцесс, вызывающий гнойное расплавление хрящевой ткани. Аутоиммунные заболевания – причина синтеза организмом человека антител к собственной соединительной ткани. Эти аутоантитела провоцируют дегенерацию четырехугольного хряща, который формирует значительную часть носовой перегородки.

Прямое нарушение целостности слизистой оболочки носовой полости и атрофический ринит, которые развиваются под воздействием деконгестантов, кортикостероидов, наркотических веществ и на вредных производствах – причина разрушения реснитчатого эпителия, местного нарушения микроциркуляции и «обнажения» поверхности хряща. В таких условиях происходит вторичное присоединение инфекции с возникновением перихондрита, переходящего в некроз, и образование перфоративного отверстия.

Консервативная терапия при перфорации носовой перегородки

В ряде случаев нужды в оперативном лечении просто нет, при других же обстоятельствах есть противопоказания к проведению операции. В подобных ситуациях ограничиваются консервативным лечением, которое заключается главным образом в модификации образа жизни – таким пациентам настоятельно рекомендован отказ от курения, внимательное наблюдение за влажностью в жилых помещениях, также стоит избегать длительного нахождения в помещениях с высоким содержанием пыли в воздухе.

Наряду с такими рекомендациями могут применяться:

Увлажняющие и очищающие слизистые оболочки средства

Самый простой пример – не концентрированные водно-солевые растворы, в который также можно добавлять глицерин. А также применять мази на основе вазелина.

Установка протеза

Силиконовый протез может быть использован в тех случаях. Когда оперативное лечение противопоказано, или может оказаться неэффективным (к примеру, при некоторых системных заболеваниях).

Оперативное вмешательство при наличии отверстия в носовой перегородке

Хотя в ряде случаев отверстие в носовой перегородке и не вызывает каких-либо выраженных симптомов, однако течение данного заболевания далеко не всегда бессимптомное, и в ряде случаев избавится от проявлений без операции не удается.

Существует много вариантов выполнения таких операций, однако особенно часто используют следующие методы:

Операция Фридмана и Фэйрбенкса

Данный метод устранения дефекта применяется при сравнительно небольших размерах отверстия – не более 2 см в диаметре.

В процессе оперативного вмешательства для закрытия дефекта могут использоваться не только собственные ткани пациента, но и искусственные материалы.

Операция Тарди

Метод используют при наличии перфораций достаточно большого диаметра – до 5 см. Материалом, которым закрывают дефект, в таком случае служит лоскут слизистой оболочки, который берут под верхней губой пациента.

В случае, если диаметр отверстия небольшой (не превышает нескольких миллиметров), то возможно простое ушивание дефекта.

Перфорация носовой перегородки профилактические меры

Профилактика перфорации перегородки носа заключается в:

• ежегодном проведении медицинских профилактических осмотров;
• раннем диагностировании;
• своевременном лечении инфекционных и хронических болезней дыхательных путей;
• применении лекарственных препаратов в полном соответствии с инструкцией;
• разумном подходе к выбору квалифицированного хирурга при проведении пластики носа.

В домашних условиях перфорацию носовой перегородки лечить нельзя. Единственно правильным методом по ее избавлению станет хирургическое вмешательство. На сегодняшний день в хирургии практикуется несколько методик устранения перфорации носовой полости, применяемых в зависимости от размера сквозного отверстия. Метод Тарди используется при диаметре дырки до 5 см и проводится путем закрытия лоскутом слизистой оболочки. Мелкие перфорации убираются сшиванием их краев. Исправление более крупных дефектов производится с помощью искусственных или собственных имплантатов.

Операция перфорации носовой перегородки осуществляется как под общей, так и под местной анестезией, в зависимости от состояния здоровья больного и его пожеланий относительно использования метода обезболивания. Само по себе такое хирургическое вмешательство опасности не несет; при соблюдении всех рекомендаций врача относительно гигиены полости носа риск появления осложнений сводится к минимуму. Средняя стоимость операции в зависимости от сложности случая и степени квалификации хирурга составляет от 150 до 500 тысяч рублей.

Лечение перфорации носовой перегородки заключается не только в восстановлении ее целостности, но и устранении причины возникновения данной проблемы, а также соблюдении рекомендаций лечащего врача по профилактике возможных осложнений либо повторном возникновении дефектов перегородки.

При хирургическом устранении перфорации пациент пребывает в стационаре (в зависимости от его самочувствия) 3-5 дней. В первые сутки после операции наблюдается выделение кровянистой слизи. Тампоны из носа извлекаются спустя день; поддерживающие перегородку и мембрану прокладки остаются еще на определенное время.

Для поддержания прокладки во влажном состоянии и облегчении отсасывания образующихся выделений на протяжении следующих 10 дней пациенту в носовую полость требуется вводить изотонические солевые растворы. Во избежание образования корочек при помощи ватных палочек необходимо смазывать слизистую противобактериальными мазями. Первый месяц после операции нельзя сморкаться.

Реабилитационный период заключается в выполнении нижеперечисленных правил:

соблюдение рекомендаций врача по уходу за прооперированной областью лица;
щадящий режим на протяжении 1 месяца после операции, исключающий физические нагрузки, механические повреждения и травмы носа, а также значительные температурные перепады;
недопущение использования сосудосуживающих препаратов;
соблюдение диеты, отказ от спиртных напитков, осторожность в приеме холодной и горячей пищи на протяжении 2 недель с момента операции.

Если не лечить перфорацию носовой перегородки, могут произойти нарушения обоняния необратимого характера и рефлекторные расстройства: спазмы гортани, сбои в работе сердечно-сосудистой системы, кашель и чихание, головные боли, болезни глаз, эпилепсия.

Перфорация носовой перегородки, последствия которой при нелечении ведут только к ухудшению здоровья, лечится исключительно хирургическим методом. Самостоятельная терапия (аэрозоли, мази, увлажняющие препараты) способна только временно облегчить ситуацию.

ПЕРФОРАЦИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

Перфорация перегородки носа

Перфорация (сквозное отверстие) перегородки носа — одно из заболеваний, которое приводит к серьезным нарушениям дыхательной функции и ухудшению качества жизни человека. Перфорация возникает вследствие нарушения сосудистого питания хряща перегородки носа.Симптомами данного недуга могут быть затруднение носового дыхания, сухость в носу, носовые кровотечения, свист при носовом дыхании, зловонные гнойные выделения,  прогрессирующий рост перфорации, приводящий  к дефекту  наружного носа и как результат этого седловидный нос. Причинами возникновения перфорации могут  гематома и абсцесс перегородки носа, травма носа, операции на перегородке носа, сухой атрофический ринит, диабет, длительное использование сосудосуживающих капель и стероидных спреев, инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез),  системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, саркоидоз). Кроме того, причиной перфорации может быть и употребление кокаина, работа с кислотами и известковой пылью. В некоторых случаях она является первым признаком злокачественного процесса в полости носа. Поэтому тщательное медицинское обследование для оценки этого состояния обязательно.

Диагностика.Для успешного хирургического лечения перфорации перегородки носа необходимо обследование и исключение заболеваний соединительной ткани, сахарного диабета, ревматоидных и инфекционных заболеваний, злокачественных заболеваний полости носа.

Предлагаем комплекс необходимых лабораторных исследований:• общеклинический анализ крови (повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может свидетельствовать о скрытом ревматическом заболевании, о дерматомиозите-полимиозите, ревматоидном артрите, саркоидозе, волчанке, височном артериите; но и показатели в пределах допустимого не исключают возможность ревматического или воспалительного заболевания;• компьютерная томография околоносовых пазух;• кровь на ревматоидный фактор (заболевания соединительной ткани);• RW (сифилис);• тест на антитела к цитоплазме нейтрофилов (C-ANCA) (синдром Вегенера);• кровь на ангиотензин-превращающий фермент ( саркоидоз);• кровь на глюкозу (сахарный диабет);• рентгенография грудной клетки;• биопсия краев перфорации (злокачественный процесс).Методы профилактики, советы пациенту:

(Профилактика перфораций перегородки носа направлена на устранение или минимизацию стрессоров, раздражающих перегородку носа)* Прекратить употребление кокаина.* Прекратить либо минимизировать употребление сосудосуживающих назальных средств.* Установить в спальне увлажнитель воздуха.* Снизить риск травмы носа пальцами. Родителям маленьких детей можно посоветовать одевать им на ночь рукавицы.* Прекратить употребление аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов.* Пациентам с обструктивным апноэ сна CPAP-терапия применяется с подогреваемым и увлажняемым воздухом.

Мы готовы Вам помочь с этим недугом, прооперировав по следующей методике:1) Метод Тарди (Tardy) – с использованием слизистого лоскута, взятого  под верхней губой и проведенного через сформированный канал в мягких тканях губы к носу. Где потом  этот лоскут укладывают на место перфорации. Закрыть можно таким способом дефекты размером до 5 см. 2) Метод  Фэйрбэнкса (Fairbanks) — с применением лоскутов слизистой оболочки носа на двух ножках. Закрыть можно таким способом дефекты размером до 2 см. 3) Метод Фридмана (Freidman) и др. описали технику, при которой используется лоскут из нижней  раковины с формированием ножки спереди. Закрыть можно таким способом дефекты размером до 5 см.